医保结算清单质控常见问题有哪些?如何处理?

医保结算清单共有四个状态,分别是0/1/2/3,当状态为0或1时:医疗机构无须从两定医疗保障信息平台提交申请,也无法在平台中查询到数据,如需修改医保结算清单,可直接在医院HIS系统进行修改。举例:张三患者2024年8月26日结算,且状态为1,医疗机构应直接通过HIS系统修改病案首页或医保结算清单对应质控问题,待次日查看...

关于印发《常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法...

根据省局统一要求,结合我市实际情况,围绕医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务提升等方面开展绩效评价。1.医保政策执行。围绕定点医疗机构落地落实医保政策,全面完整、准确规范、及时有效执行医保目录和支付标准、医疗服务价格等开展评价,切实保障参保人员享受基本医疗保险各...

医保负面清单——骨科篇

1.某医院为骨折患者开展切开复位内固定手术,术中使用金属接骨板2块、接骨螺钉8个,但医院按金属接骨板3块、接骨螺钉10个进行收费,超出实际使用数量收费的部分属于虚构医疗服务项目或重复收费。六、将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算1.收取一次性使用颅骨钻头、一次性使用铣刀费用,上传至医保基金...

广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行...

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;(五)具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,能够为参保人提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病...

市政府关于印发宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案的通知

对各县区实行区域差异化结算点值,将总额预算执行情况、基金收支管理情况和区域定点医疗机构偿付率与总额预算分配挂钩。根据总额预算执行情况,结合医疗服务价格调整、药品耗材集采等工作,完善核心要素动态调整机制。规范医保基金结算清单使用,优化完善医保基金结余留用政策,提升医保改革质效。(责任单位:市医疗保障局、市财政局...

一文详解医保结算清单中主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择

医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单(www.e993.com)2024年11月8日。为统一医保结算清单数据采集标准,提高医保结算清单数据质量,促进医保结算管理行为规范,提升医保管理绩效,国家医保局印发了清单的填写要求及规范。

在DRG下,医保医院双方如何做好结算清单质控?

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(下称《通知》)提出,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单(下称清单)。为保证基于清单的医保结算、监管审核、基金支付工作的准确、高效,辽宁省沈阳市采取医保、医院端双向发力模式,对清单数据质量高起点部署、高标准谋划、高效率...

嘉兴市医疗保障局关于印发《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数...

1.医疗机构:上月度需要重传结算清单,应于每月12日前申请,14日24时前完成重传。2.医保经办机构:每月13日前完成医疗机构重传结算清单审批。(三)月度病例入组1.服务机构:省智慧医保平台完成分组后5日内,形成月度分析报告提交市医保经办机构。2.医疗机构:登录“两定机构医疗保障信息平台”查询月度分组结果。

市人民政府关于印发黄冈市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知

第九条基金统支。医疗保险基金实行总额预算管理,采取“按月拨付、按年结算”的办法。各县(市、区)根据年度支出预算按月提出基金支出计划,经市医疗保障部门审核,市财政部门复核后拨付至市医保基金支出户,再由市医保基金支出户拨付到各县(市、区)医保基金支出户。原则上市医疗保障部门会同市财政部门应在年度终了后2个月...

黑龙江省曝光13例违法违规使用医保基金典型案例

一、哈尔滨市南岗区康晨专科门诊部违法违规使用医保基金案经哈尔滨市医疗保障服务中心2023年9月调查核查发现,哈尔滨市南岗区康晨专科门诊部在2023年1月1日至2023年9月16日期间存在串换药品、串换医用耗材、串换医疗服务项目、协助他人冒名就医、结算清单与处方内容不符、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医...