病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

北京地坛医院肝病一科副主任医师丁蕊正在使用医疗输入法书写电子病历。受访者供图10月26日，国家传染病医学中心与腾讯搜狗输入法达成合作，腾讯搜狗输入法医疗版发布，目前已经在地坛医院投入使用。医疗版输入法包含专业输入和病例智库，其中专业输入支持70万医疗领域大词库；病历智库包括42类传染病和数千种常见病症。“...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能,忽略患者病情的差异性,导致对患者病情的描述不够真实客观,增加了医疗安全隐患,给日间手术病历质量管理带来较大的挑战。因此,亟须在立足病历书写基本原则的前提下,制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范,以满足临床实践的现实需求。二、制定方法本共识专家组吸纳...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

综合上述信息,运行病历(在架病历)是可以允许修正,但需留下修正痕迹。归档病历出现书写问题,医保部门进行处罚也是合情合理的,因为前面几个文件均写明,病历必须“真实、准确、及时、完整、规范”,且一般由一线医务人员书写以后,上级人员还有责任审查,假如大家都不认真书写、核对,只能说明相关人员的责任心欠缺,医院管理出现...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影响因素。常见错误:1、病例讨论漏填死亡病历除按常规书写,要求客观、完整、科学、真实和连续性外,还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因,总结经验教训。有些死亡讨论流于形式,记录者即代表讨论者意见,...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

目前,日间手术病历书写在患者入出院评估和出现延迟出院等非计划性情况时,医疗文书缺乏统一性和规范性[10]。部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能,忽略患者病情的差异性,导致对患者病情的描述不够真实客观,增加了医疗安全隐患,给日间手术病历质量管理带来较大的挑战[11]。因此,亟须在立足病历书写基本原则的...

护士必备:18项护理核心制度,值得收藏!

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录,因抢救患者未能及时书写病历的,应当在抢救结束6小时内补记,并加以注明(www.e993.com)2024年11月16日。9、抢救结束后,做好登记和用品消毒工作。PART04分级护理制度分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理,分为四个级别:特级护...

医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”12字基本原则,具体应做到以下两点。一、病程记录时限要求1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次...

DIP改革下,医院管理如何转变?

多部门联动,进一步细化、优化重点病种的临床路径,从规范诊疗过程深入成本控制、病历书写、病案首页质量控制等全流程管理。再次,着力提升“五大中心”救治能力。以信息化为依托,以急诊医学科为平台,构建三级快反体系,深度融合RRT与MET,实现“大急诊、大急救、大平台”,提高患者生存率,降低重症率、致残率,减少医保基金...

房伟、王方晨、马兵谈《王小波传》:客观公正书写真实王小波

房伟感叹这些工作做起来艰苦又枯燥，花时间又花钱，但他强调，写《王小波传》的初衷就是要写成学术性传记，它跟亲属所著传记不同，是来自学者角度的严肃作品，创作者不能抱着书粉的态度写作，而应秉持学者的公正、客观态度来呈现和评价传主。房伟表示，“王小波去世后的二十多年，他被赋予了太多光环，甚至被媒体...

《雪域山水藏地人》:记录真实 书写奇幻

《雪域山水藏地人》这本书是金志国在藏生活工作30余年记忆的真实记录,他用诗歌般的语言生动地书写了当时的客观与事实。他把真实发生的一些事情用极具风趣与幽默的语言形式进行了有效的文学转换,通过文字的形式让读者感受到了当时的西藏客观场景下的真实,当然这其中也包含政治的、经济的和文化的各方面的变迁。他身边发...