日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)
(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各类评...
医生注意!病历书写不规范最高罚6万!
患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。编...
专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)
(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等[3]。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各...
这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!
《电子病历系统功能规范(试行)》规定,对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志(至少包括操作时间、操作者、操作内容等),并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。患者门急诊就诊结束或住院患者出院后,医疗机构应适时将电子病历转为归档状态,未经许可不得擅自...
山东援青:聊城援青开展病历质量大检查大提升专项活动
首先,加强病历书写的文书标准化、规范化。通过检查反馈,我们了解到目前的运行病历仍存在院级病历模板在字体、字号、行间距、排版格式不统一、不规范现象。入院记录、首程记录、出院记录、死亡记录、疑难病历讨论、死亡病历讨论记录、转科记录的转入记录内容过于简单等问题。所以借助山东援青专家的力量和优势,对现行的院科...
病历管理出问题,多家医院被罚!
规范病历势在必行目前,我国已出台多部规范病历书写的法律规章,像是《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》对病历书写都提出了比较明确的要求(www.e993.com)2024年9月27日。事实上,“按规定填写病历”的意义,对于民营医院来说,并不止“法律条例规定”这么...
病历内涵质量提升系列丨病案(病历)复印制度及服务流程
附件5:住院病历复印授权委托书(模板)附件6:病案(病历)复制(复印)登记表(模板)一、总则1.目的为了规范病案(病历)复印(复制)管理,提高病案供应服务质量,保证复印(复制)的病案资料的真实、客观、完整,根据《民法典》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理...
医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?
在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)。而当前门急诊病历大多只有一个表单模版,是无法支持...
5岁男童被标“已婚”,患者健康容不得出错
或许,有人认为,医生工作十分繁忙,一天看病数十上百患者,一个人管几张病床,仅书写病历一项,就可能疲于应付,医疗文书出现一些小错误,只要不耽误治疗,应该可以谅解,没必要“上纲上线”。但是,小错误如果不重视,久而久之,医疗文书上错误“满天飞”,医疗风险也就会越来越大。比如,病人姓名张冠李戴,护士用药同样会张冠...
求解规培制度之困
2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。