蒋宋怡:用医疗大模型辅助病历书写,把时间还给医生

基于大模型技术对语言的理解能力、推理能力和泛化能力，惠每医疗大模型Copilot通过各个功能，AI可以给出类似人工专家的意见，提醒病历中的问题并推送修改建议，同时根据患者信息自动生成鉴别诊断、出院小结等病历内容，供医生书写病历时参考。为了让大模型能够适应病历质量管理场景，真正理解病历逻辑、内容和关系，惠每医疗大...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39??C,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白...

将医疗大模型训练成病历质控员总共需要几步?丨@攻城狮

医生在书写鉴别诊断文书时，可以通过右下角弹窗的信息，在三个自动生成的鉴别诊断结果中进行选择或评价。自动生成的鉴别诊断结果包括三部分内容：一是初步诊断，二是诊断依据，三是鉴别诊断。医生可以对三个部分的内容分别复制和回填，也可以对自动生成结果进行评价，评价结果可以进一步用于优化鉴别诊断推荐结果。全福亮介绍...

1例心悸病例经验分享 探讨双心疾病诊疗流程|失眠|症状|治疗|多梦|...

心悸的鉴别诊断应考虑到心脏因素和非心脏因素,心脏因素可包括心脏器质性病变、各种心律失常,非心脏因素可包括发热、低氧血症、电解质紊乱、贫血、甲状腺功能亢进等非心脏疾病和药物、烟酒及焦虑抑郁状态等。本例患者属于非心脏因素造成的心悸。心悸的抗焦虑治疗包括积极心理支持、抗焦虑药物使用、认知行为治疗和减压训练等...

西安市中医医院2020年优秀评比,获奖人员病历书写心得SHOW给你看(二)

1.书写病历是一件很正式的文案工作,但有它应有的规矩,这个规矩就来自各项医疗核心制度,大家应该认真贯彻,因为确实可以让我们安全的工作(www.e993.com)2024年12月19日。2.各种疾病有自己的特殊表现,特色的鉴别诊断,各自的诊疗原则,尤其是这些框架下的原则是我们需要首先体现的和不能违反的。二、分清轻重缓急,梯次处理,统筹安排。平时一线的医生...

最新!日间诊疗病历书写专家共识(试行)

日间诊疗患者延迟出院超过48小时者,将日间诊疗病历转为普通住院病历,无需重新书写入院记录,但需要另页书写病程记录,首个病程记录内容应包括本病例特点、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。如病情需要转往其他科室,应按照原卫生部《病历书写基本规范》转出记录、转入记...

病历管理出问题,多家医院被罚!

医务人员因病历书写笔误、复制粘贴错误、书写不完整客观、设备故障、违反相关管理要求等原因,导致需要修改病历。(二)患方因素患者或家属、关系人因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自身因素,导致需要修改病历。(三)第三方因素因商业保险、工伤、交通事故、纠纷等第三方因素,患者要求对病历进行修改。

病历书写规范修订 完善医患纠纷易发生环节记录

患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录,是病程记录。《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时,首先标明记录时间,另起一行...

卫生部印发《病历书写基本规范》

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病...