【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

主诉:发现颈部肿块1个月余,发热、咳嗽3天。现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cmx2cmx2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热...5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛...(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

回到本事件中,卫健局在调查后做出的认定是医生对病历进行了“补正”,行为属于“未按规定填写病历”,并没有认定医生篡改病历。主观推测一下事件,医生在忙碌的过程中使用模板录入了门诊病历,之所以如此推断就是因为要是能把病历写得这么全,多少都得依靠模板。然后,当得到患儿抢救的消息,医生内心恐慌,病历打开完善一下。

上门服务、开夜门诊……江苏这些便民就诊举措暖了患者心

“上门医生随身携带的笔记本电脑，可以实现现场挂号登记、病历书写、处方开具、医保缴费等一系列操作，与到医院门诊看病流程一模一样，相当于将门诊诊室‘搬到’患者的家里。”无锡市中医医院外联发展处周彩虹处长介绍，医生随身携带的“中医移动诊室”与医院本部进行数据实时交互并安全加密，市民手机扫码进行挂号登记，不...

【诊余思辨录】怎样书写中医门诊病历?

格式1.一般项目:初诊病历必须记录患者姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、地址、门诊号、初诊日期等项目,以便查考。2.主诉:记录主症和时间(如发热、咳嗽、胸痛4天,咳吐腥臭黄脓痰1天),不应记录病名或医学专用术语(如肝炎、黄疸、鼻渊、痉挛性疼痛)。3.病史:先记录现病史,扼要叙述病情经过,治疗检查情况,尽...

“AI+医疗”:便捷与风险并存

????在北京友谊医院,AI能帮医生写病历。????今年5月,云知声门诊病历生成系统在北京友谊医院应用。该系统能在复杂的医院环境中识别医患对话,精准捕捉关键信息,分离医患角色,并从中剔除与病情无关的内容,生成专业术语表达的信息摘要,以及符合病历书写规范要求的门诊电子病历。数据显示,在门诊病历生成系统的帮助下,...

宁波市级医学人工智能平台投入使用

对于资深医生来说，这个系统可以导入1000多种疾病的病历书写模板，可以帮助医生更快速、更完善地完成电子病历(www.e993.com)2024年10月30日。“这个医学人工智能平台能为基层医生提供智能导诊、辅助诊断推荐、医学知识检索、病历书写质量控制等智能服务。”宁波市卫生信息中心有关负责人介绍，宁波市人工智能平台的辅助诊断系统经过了53本医学院教科书、200...

让病历具有灵魂

李杰说，“复制粘贴”最多是用于患者病情没有变化的时候，可以在模板的基础上“缝缝补补”——先把病历书写的顺序复制下来，再去修改其中的内容。他在肛肠科轮岗时，每天要写二三十份病历，医生常常会套用一个固定的病历模板，如果患者没有传染病、贫血或手术禁忌，就让患者直接签字，“因为肛肠科大夫只需要关心屁股...

修改补充算不算病历篡改?法院这样判定

(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。法院生效裁判认为,本案中,卫生院事后补充填写的内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、特殊检查(治疗)同意书。卫生院就此辩解,其补充填写的内容并没有涉及医疗方案,不属于篡改病历资料。法院认为,病历资料对于医疗损害责任纠纷案件的意义在于其能完整、客观地反映诊疗...

中医也有电子病历 病历修改痕迹都有记录

廖主任介绍说,如今,住院医生都设计了模板,根据不同疾病、不同分型,模板中提供不同的“方子”,再根据每个患者的不同情况增减药物。这样可以大大节省时间。门诊方面,目前医院正在进行筹备,近期也将会采取电子病历的方式,不再进行手写。记者从竹

【微普法】修改补充算不算病历篡改?法院判了

(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。法院生效裁判认为,本案中,卫生院事后补充填写的内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、特殊检查(治疗)同意书。卫生院就此辩解,其补充填写的内容并没有涉及医疗方案,不属于篡改病历资料。法院认为,病历资料对于医疗损害责任纠纷案件的意义在于其能完整、客观地反映诊疗...