临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀
1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4.常见错误分析
典型模板应用举例(代谢测定类)
2.监测结果①会诊意见格式合格率:100%;②模板适用率:100%;③会诊平均耗时:未记录。3.主观感受①临床医护:更详细、规范、可靠和放心,病程记录可直接引用;②营养医师:结构化操作,便于复盘、交流、改进和质量控制,提高效率;③进修实习人员:直观、清晰、掌握时间缩短,学得快用的快,节约带教双方精力,不再是“...
这条事关病案—国家安全目标“提高关键诊疗行为相关记录完整率”
回顾《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》第二主题“强化关键环节和行为管理,提高过程质量”中第18条“加强病历质量管理”:以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务,加强编码管理和病历质量培训,规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内...
病历书写不合规不等于不真实
病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...
【会诊手册】典型模板应用举例(代谢测定类)
2.监测结果①会诊意见格式合格率:100%;②模板适用率:100%;③会诊平均耗时:未记录。3.主观感受①临床医护:更详细、规范、可靠和放心,病程记录可直接引用;②营养医师:结构化操作,便于复盘、交流、改进和质量控制,提高效率;③进修实习人员:直观、清晰、掌握时间缩短,学得快用的快,节约带教双方精力,不再是“...
茂名一医院被通报批评+警告+罚款!|违法|护士|医技|床位|茂名市|...
医生陈和虎等12人及药房、检验、康复治疗师等12人,逾期不改正该违法行为);2、2024年5月15日收治住院病人332人,超《医疗机构执业许可证》核准床位(280)收治病人52人;3、未按《病历书写基本规范》填写病历(病历中日常病程记录、放射影像报告医师、检验报告单检验人员无手写签名);4、未按《传染病信息报告管理规范》...
医院十六个制度|急诊|医生|病员|经治|病案|磁共振舱_网易订阅
5、术前讨论记录不必另立专页书写,在病程记录内接着书写。四、疑难危重病例讨论制度(一)、临床病例讨论:是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的,采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持,每1—2周1次;临时病例讨论则根据病区的病人情况,危重病人可随时进行讨论。
求解规培制度之困
但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。为了提高效率,“复制粘贴病历模板”是规培生们心照不宣的方式。曾诗伊反映,病历中很多内容是套话,有些医院会提供模板记录患者病情,比如患者患病期间体重有无变化、大小便有无异常等等。2018年起,杨诺在广州市某三甲医院接受规培,她自创了一个病历模板,包...
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...
警告、罚款5万,大三甲医院为啥做不好这件“小”事?|医生|手术|...
“医学界”梳理发现,目前,大多数“问题病历”主要体现在日常病程记录书写缺陷、各级医师未签名;未及时填写或出院记录缺陷;主诉、现病史、既往史与实际情况不一致;病历前后记录矛盾、错别字;复制粘贴、篡改、销毁病历等。台州学院医学部主任、恩泽医院管理研究院陈海啸告诉“医学界”,病历书写不规范问题广泛存在,“一般...