永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

3、新入院患者必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。4、书写时力求详尽、...

【神麻人智】使用电子病历系统预测膝关节置换术后谵妄的机器学习...

当使用电子病历系统回顾性诊断谵妄时,可能会漏诊,导致谵妄患者比例降低。此外,由两名精神科医生审查病历确诊谵妄,提高准确性。其次,该算法是由一家医疗中心开发的,女性比例(80%)明显高于西方膝关节置换术患者人群(约60%)。第三,由膝关节置换术患者推广到普通患者时,这可能损害了模型的泛化性。第四,患者的“病名...

【醉翁之艺】ERAS系列之二:脊柱外科围术期系统回顾和循证指南:术...

Adogwa等人使用机构数据库筛选出145名接受择期脊柱手术的患者,发现营养不良组再入院风险较非营养不良组高3倍(P=0.02),且术前白蛋白水平是30天再入院的独立预测因素(P=0.01)(III级)。在另一个大型队列研究中,Phan等人发现低白蛋白血症使再入院风险增加2.7倍(P=0.023)(II级)。随着全球老龄化,Puvanes...

美国住院医如何记录病史

体格检查(Physicalexaminations):包括基础的心肺功能,与主诉可能相关的器官系统的阴性和阳性体征。在这个板块中充斥着大量的模板、缩写和约定俗成的表达,例如PERRL(pupilsareequal,roundandreacttolight)就是中文病历里的双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,NAD(noacutedistress)对应的就类似中文病历里的一般...

分享︱病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

操作不填写是因为常常被医师忽略,内科系统出现的多一些。这样就会出现,如果编码员没有翻阅病历、没有技术能力补上,则临床医师想检索时,将无从找出。因此,操作后医师应将操作名称规范地书写在病案首页中,便于编码/检索及今后的利用。出院日期与实际住院天数,常常是通知患者出院,但各种原因造成患者未出院或患者已出院...

牵住“牛鼻子” 苦练基本功 | 协和内科多措并举提升病案书写质量

内科学系还成立了由新入院住院医师与总住院医师组成的病历写作小组(www.e993.com)2024年11月12日。总住院医师从病历格式、主诉与现病史、系统回顾与辅助检查、病历摘要和诊断、病历特点、拟诊讨论、诊疗计划等7个方面对小组成员的病历进行书写质量评价,寻找共性问题,提出解决方案,同时帮助住院医师解决病历书写过程中遇到的常见问题。