医保支付资格也打分?医生面临“驾照式”管理,违规者将失资格?

顾荣指出，一个自然年度内记分达到9分者，将被暂停医保支付资格1至6个月，暂停期间发生的医保费用(急救、抢救除外)将不予结算；年度内记满12分者，将终止医保支付资格，终止期间所发生的医保费用不予结算。若因多次小违规累计达到12分，自终止之日起1年内不得再次登记备案；若一次性记满12分，则3年内不得再次...

国家医保局鼓励的“特例单议”,医院为何不愿申报?

此举存在多项弊端:医疗机构需将纸质病例、评审表、费用汇总单、医保结算清单一并送至评审地点,不但增加医疗机构负担,还导致当大量参评材料送至评审地点,有时还会出现医疗机构错拿病例现象发生,或者某病例因医保其他审核未结束而无法参加本次单议评审。

医保谈判方案微调;又有医院查出骗保;DS-8201降价

还有35个药品企业不同意按照监测价调整挂网价,并且未提交申诉材料,山西拟取消相关药品挂网,并将相关企业按照《医药价格和招采信用评价的裁量基准(2020版)》给予信用评价。2、国家医保目录调整方案和及申报指南发布6月28日,国家医疗保障局公布《2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及申报...

“低分病人”不受欢迎?医保付费方式变了,医院的真实情况→

就拿普通的脑梗病人来说,在胡蓉所在的医院,这类病人会被归进“神经系统一般并发症”病组,医保拨付标准是5000多元。其他有手术的病例,拨付标准在2万元以上。算一算,前面一类病人拿到的权重往往小于1,甚至在0.5以下,成为了“低分病人”。按照该院的激励机制,医生每收一张床位,病人得分高于1的话,医生能拿到100元...

“低分患者”不被接受吗?医保缴费方式发生变化

胡蓉不敢承认，每个收治的普通帕金森患者只值0.4分左右，不超过1分。不仅得不到赔偿，如果老人长期住院，她的钱还会被扣除。胡蓉所说的“积分”来自于医保DRG（疾病组）支付系统：每个患者进入不同的疾病组，对应一个相应的分数。患者的分数意味着医院可以从健康保险局获得多少钱，超出部分的费用由医院承担。今年1月...

医保付费方式变了,医生害怕“低分病人”|睡前分享

就拿普通的脑梗病人来说，在胡蓉所在的医院，这类病人会被归进“神经系统一般并发症”病组，医保拨付标准是5000多元(www.e993.com)2024年12月20日。其他有手术的病例，拨付标准在2万元以上。算一算，前面一类病人拿到的权重往往小于1，甚至在0.5以下，成为了“低分病人”。按照该院的激励机制，医生每收一张床位，病人得分高于1的话，医生能...

违规使用医保基金110余万元!江西这家医院被曝光!

目前,损失的医保基金511596.55元已全部追回,罚款340909.22元已全部上缴。二、江苏省扬州五台山医院违规使用医保基金案2021年10月,江苏省扬州市医疗保障局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现,江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金。经核实,该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串换...

DRG/DIP下,医院与医保局沟通协商的“小技巧”

在实施DRG/DIP时,医保局会下发许多相关材料,包括实施细则、病组权重表/病种分值表、医保经办规程、DRG/DIP付费年终考核通知等,每份文件都需要医院仔细学习和解读。例如,在月度预付规则中,A地规定“DRG医保基金支付金额=(∑各病例权重×预算费率×医疗机构系数)—个人现金支付”,B地规定“DRG病例的医保支付金额=(∑...

国家医保局披露天津安捷医院等十机构违规使用医保基金

目前,损失的医保基金511596.55元已全部追回,罚款340909.22元已全部上缴。江苏省扬州五台山医院重复收费、超标准收费等被罚2021年10月,江苏省扬州市医疗保障局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现,江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金。经核实,该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串...

一文详解丨医保、医院如何应对DRG下高倍率、低倍率以及特病单议...

DRG支付方式下,医保按照事先确定的病组支付标准提前向医院付费,以激励医院控制成本、合理诊疗。然而,由于患者个体异质性、病案首页填写等主客观因素,导致部分患者实际医疗费用偏离支付标准,出现费用过高或过低的情况,这部分病例被称为“特殊病例”。其中最有代表性的,便是收治疑难危重症患者或使用新技术之后,实际花费...