DRG/DIP下的低码高编:危害很大却屡禁不止

DRG/DIP支付限制下的“低码高编”在分组过程中“低码高编”,即将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断,是一个能直接增加收入的“捷径”。大量调研表明,DRG/DIP支付限制下,临床医生与编码员有足够的动机以及能力进行“低码高编”,而且具有很高的隐匿性,不易被监管部门发现。由于诊疗行为需要医方和患...

DRG/DIP特例单议:各地病种遴选/限制规则盘点首发

一是金华等地,将高倍率、低倍率以及非稳定组病例或无法入组病例均纳入特病单议范围;二是北京、六安等地,将极值病例、异常入组病例以及特殊情况病例纳入特病单议范围;三是南京等地,将高倍率、低倍率病例纳入特病单议范围;四是保山、杭州、临沧等地,仅将费用极高病例纳入特病单议范围。DIP病种分类机制共有...

DRG/DIP分组方案升级影响几何?

一是将异地就医纳入DRG/DIP付费管理范围;二是对中医优势病种、基层病种、日间手术等建立立体式支付方式;三是探索门诊按人头付费,典型门诊特殊慢性病病种按病种付费;四是制定DRG/DIP付费下的基金监管规则,完善智能审核系统;五是探索研究融合DRG/DIP两种支付工具的优势。但也必须看到,无论是按项目付费,还是按病种付费,...

解析DRG下高频违规——涉及高套点数、高码低编

但实际上处罚的高码低编,是医保通常会对少数高倍率的特殊病例(通常是5%)实行特例单议并按项目付费,个别医疗机构当病例费用超过结算费用过多,但未达到“高倍率”费用,即无法按项目付费造成亏损时,就将诊断向较低权重组进行编码入组,从而使该病例费用达到另一个组的“高倍率”,纳入“按项目付费”结算,以降低该病例...

DRG/DIP下“高码低编”为哪般?

“低码高编”被界定为“欺诈骗保”,为了风险防范,一些医院或医生采取“高码低编”不当获利,目前关注度还不高,主要是由于DRG/DIP付费政策缺陷导致的“逆向选择”。DRG/DIP在测算付费标准时,会使用前三年数据的7:2:1计算出两个重要指标,一个是所有患者的次均住院费用,一个是每个DRG/DIP组中所有患者的次均住院...

故意为之的“低码高编”“高套分值”或将被定义为医保诈骗!

截止目前，各大DRG/DIP执行城市，都有关于“低码高编”“高套分值”的行为描述和支付扣减规则，并且我们注意到2024年4月25日，苏州市医疗保障局印发了《苏州市基本医疗保险DRG付费负面清单》，其明确指出：对上传医保结算清单中作为分组依据的临床诊断与实际治疗不符、高编高靠、低编低靠分组的行为属于三级负面...

聚热点、重实践、拓思路,第三届DRG实践促医院高质量发展论坛在渝...

重医附二院院长何大维在致辞中指出，重医附二院作为全市首批四家DRG支付试点医院之一，摸索了一套行之有效的院内管理体系，医疗质量、医院运营等各项管理向科学化、规范化、精细化迈进，平均住院日、例均住院费用明显降低，CMI值、四级手术占比稳步提升，实现了提质增效的高质量发展。希望以此次论坛和实战培训班为契机，...

DRG付费下,5类异常的“高倍率”情形——

我们常规认为医疗机构有可能为了获得更高的“补偿比”而进行“低码高编”,但现在“高倍率”结算方式的出现,带来了另一个问题--异常“高倍率”。主理人梳理了以下五种异常“高倍率”的情形。因目前DRG付费方式下的监管模式尚在探索之中,主理人暂且不将此类异常“高倍率”描述为“违规”,所有观点仅供探讨。产生...

DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理?

诊断和手术操作的准确性并不像我们想象中的那么高,主观上低码高编、高码低编,非主观的遗漏、急慢性不分、具体部位不明等问题层出不穷,这对于分组结果的科学性影响比较大;三来,从结果来看,确实出现了一些例如分值倒挂、分组过粗等与临床诊治难度矛盾的情况,比如某地区「OC15阴道分娩伴手术操作,不伴并发症或合并...

DRG/DIP2.0方案系列深度②|医保付费改革倒逼医院提升医疗技术

许中在解读会上更是坦言，出现高编高套（指医保基金实施DRG/DIP付费后，医疗方以获得更多经济利益为目的，主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编篡、编码套高等医保欺诈行为。）的情况，并非医生主观的故意，很多时候由于编码专业性的不足造成了编码的错误。因此，编码专业性对于落地DRG/DIP至关重要。而...