江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障基金监管年实施方案的通知

各设区市按照省统一部署,结合本地区实际制定医疗保障基金监管年具体工作方案,成立市级医疗保障基金监管年领导小组,加强对监管年工作的组织领导。(二)建章立制阶段(2019年4月—5月)制定下发《江苏省医疗保障基金举报处理办法》,开展医疗保障基金监管诚信体系建设研究,建立打击欺诈骗保多部门协调机制;组织推荐部分城市...

一文详解医保结算清单中主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择

1、主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。2、主要诊断一般应该是:①消耗医疗资源最多;②对患者健康危害最大;③影响住院时间最长。3、除下列规则中特殊约定的要求外,原则上“入院病情”为“4”(无)的诊断不应作为主要诊断。4、一般情况下,有手术治疗的患者的主要...

康复科如何选择医保结算清单主诊断?

在《医疗保险基金结算清单填写规范》中关于主要诊断选择要求的第22条规定:当患者住院的目的是为了进行康复,选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断;如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了,选择相应的后续治疗作为主要诊断。拿我们的例子来说,就是原发病不存在时,“物理治疗”做主要诊断;原发病存在时,“偏瘫”...

医保负面清单——骨科篇

六、将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算1.收取一次性使用颅骨钻头、一次性使用铣刀费用,上传至医保基金结算。手术治疗中一次性使用颅骨钻头、一次性使用铣刀等,无收费依据。

关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告

一、主要工作市委、市政府坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神,深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神。尹力书记、殷勇市长高度重视“三医”联动,协同发展和治理,分管副市长坚持每月调度“三医”领域重点事项,组织三医工作部门联动发力,在强基层...

乌兰察布市职工医疗保障管理办法

第二十二条统筹基金主要用于支付参保人员普通门诊统筹、经批准的门诊特殊慢性病和门诊特殊用药、门(急)诊、住院等符合有关政策规定范围内的医药费用(www.e993.com)2024年11月8日。第二十三条下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录之外的医疗费用;...

汤阴县医疗保障局DRG支付方式改革助推医患保三方协同发展综述...

如何抓好数据管理?汤阴县医保局指导医疗机构规范使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单,对医疗机构DRG数据上传、分组入组结果及时进行反馈,促进医疗机构数据质量提升。目前,全县所有实行DRG支付方式的医疗机构,医保结算清单上传及时率、填报准确率均超过95%。

国家医保局发布《长期护理保险经办规程(试行)》

各统筹地区医疗保障经办机构负责具体落实,主要包括:定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设以及对商保公司等第三方机构的考核管理等。第五条统筹地区医疗保障经办机构应规范服务管理行为,加强内部管理,健全内控制度,明确岗位职责,建立风险防控机制。

常见的医保监管违规负面清单汇总

17、降低标准住院。在实际的医疗服务行为中,医疗机构将本应在门诊接受诊治的病人,通过虚假放大病情收住院治疗。18、在DRG付费方式下高编入组。通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码使病例进入相对高权重组的行为。具体表现:(1)违反病案首页/医疗保障基金结算清单填写规范,根据权重或分值情况调整疾病诊断...

医保结算清单中诊断、手术、操作的选择

主要诊断1.主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。2.主要诊断一般应该是:①消耗医疗资源最多;②对患者健康危害最大;③影响住院时间最长。3.除下列规则中特殊约定的要求外,原则上“入院病情”为“4”(无)的诊断不应作为主要诊断。