日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)
(八)日间手术实施非局部麻醉者,病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程等。手术记录和术后首次病程可合并书写,主要记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术后诊疗计划及注意...
关注|门(急)诊诊疗信息登记有新规范了
第一条??为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。第二条??本规定...
专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)
(八)日间手术实施非局部麻醉者,病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程等。手术记录和术后首次病程可合并书写,主要记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术后诊疗计划及注意...
我院组织开展2023年度病历书写规范、核心制度及医疗技能操作专项...
培训会上,医务科科长刘丽带领大家学习十八项核心制度的内容,系统介绍了病历的作用、法律内涵和书写规范,结合典型病历对临床病历书写中存在的问题进行了详细解读,阐述了医务人员日常工作中存在的风险及安全防范建议,并对核心制度在临床工作中的执行和落实提出了明确要求。麻醉科主任陈虹冰系统介绍了气管插管的临床应用、适应...
日间手术病历书写如何合理「变通」?| 手术室精益管理
《病历书写基本规范》明确规定,病历书写应符合「客观、真实、准确、及时、完整、规范」要求,但目前日间手术病历书写过程中,存在为符合病历书写形式及医疗核心制度规定要求而不得不「变通」的情况。「严格意义上讲,这样的‘变通’记录存在一定法律风险。」空军军医大学第一附属医院日间手术中心主任刘小南曾撰文指出,如...
病历书写规范是不是诊疗规范呢?
该规范第一条、第二条规定,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历(www.e993.com)2024年9月19日。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。在第二十八条中规定,医嘱是指...
门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)发布!
第一条为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。
卫生监督告诉你 | 医师依法执业小贴士③谈谈病历书写那点事
病历书写基本原则仅12字,却内涵丰富。医务人员要写好病历,需要仔细研读《病历书写基本规范》,因篇幅有限,本期为大家整理一些监管中常见的、重要的知识点,供大家学习参考。关于病历签名病历按规定书写完成后,应由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改...
医美后面部烫伤,女硕士“教科书级维权”火了
这一地方标准,进一步明确医学美容电子病历系统的建设构架、书写规范、归档保存、信息安全等要求,更加确保医美消费者的诊疗过程能被规范、准确、完整、及时、客观地记录。据了解,截至目前,电子病历系统的应用在杭州市范围内已达到70%-80%,覆盖率较高。而杭州市的地方标准,或许也将推动“杭州品质医美之城”建设,对...
新增2项,涉及病历及手术!2024年国家医疗质量安全改进目标发布
1.医疗机构充分发挥医务部门、病案管理部门、临床科室等相关部门的作用,完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制,压实院科两级的管理责任,规范医疗行为,保障医疗质量和患者安全。2.医疗机构加大培训力度,将《医疗质量安全核心制度要点》和《病历书写基本规范》等要求落到实处。