案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

三、被告某某医院辩称不同意原告所有诉请。鉴定结论认定被告不承担患者死亡的责任。四、鉴定意见患者方某为肺癌晚期，有多脏器转移灶，预后极差。某某医院予患者方某姑息性治疗，符合诊疗常规；存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，但医疗行为与患者方某死亡之间无因果...

无锡虹桥医院骗保事件最新进展!严禁伪造、篡改、销毁病历资料!

书写病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历不仅是医学文书,更是一种法律文书,规范书写病历是法律要求,也是医务人员医疗技术水平的体现。医疗机构及其医务人员应按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试...

病历不一定要用蓝黑墨水写

原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》中要求门诊症病历保存15年,住院病历保存30年,死亡病历长期保存(20年以上);而《病历书写基本规范》中具体规定为:病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝黑墨水也被称为档案墨水,蓝黑写出的字迹相对于其它墨水的字迹可以更加精确地测定...

求解规培制度之困

2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。为了提高效率,“复制粘贴病历模板”...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(二)住院病案首页填写要客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映日间手术患者住院诊疗信息。病案首页建议增加日间手术标识,有出院31日内再住院计划的日间手术患者应标记清楚。(三)24h内入出院记录书写可参照《病历书写基本规范》中的要求。记录内容包括患者的基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入...

黑龙江省代表队荣获2024年全国首届病历书写技能大赛团队一等奖

赛事共分为两大模块，分别是病历书写技能大赛和病历质控知识大赛(www.e993.com)2024年11月13日。其中病历书写技能大赛分为门诊病历、日间病历、住院病历(非手术科室)、住院病历(手术科室)四个赛道；病历质控知识大赛分为临床外科、临床内科、病历质控、病案编码四个赛道。每个赛道进行个人赛和团体赛。个人赛以答题方式，各赛道选出全国前30名选手，...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

患者24h之内进行了2次抢救且抢救成功,抢救次数计为2次,成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常,病情平稳达24h时以上;经过抢救,病情平稳24h以上,再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次,成功1次。

1张表理清各项病历完成时间,避免不必要的医疗纠纷!

《病历书写基本规范》第三章第二十二条(一):首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。(2)主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录是患者在住院期间,由主治医师对患者进行的第一次全面病情评估和诊疗指导的书面记录。《病历书写基本规范》第三章第二十二条(三):主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

以案释法丨伪造住院病历,医生被罚!

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年卫生部印发了《病历书写基本规范(试行)》,并于2010年重新修订。《规范》对病历书写的病程记录、诊疗计划等都做了详尽的规定。3隐匿、伪造、篡改或者擅自...