【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

临床上有些指标有统一的划分标准,如咯血,国内一般将24小时内少于100ml称为小量,100-500ml称为中等量,超过500ml称为大量,故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者,只能用容积表示,不可笼统分度(级)。4.“局部”应指明部位错误示例主诉:左乳腺癌,肝转移,术后半年。(病史略)体格检查:...颈软,...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

对于电子病历,每个医院都有不同的管理,为不同的病历记录设定了完成和修改的时限,还有修改的权限,过了时限超过了权限就无法再进行修改了。即使是可以修改的情况,也要按照规定修改,签名并记录时间。一般来说,病历需要在规定完成时间内完成,完成后通常就不能修改了。特别是门诊病历已经打印交付给患者,出院病历已经被复...

大模型上岗三甲医院,给每个医生都配个“病历质控助手”

主诉“发现皮疹45分钟”,但现病史中的症状描述与主诉大相径庭病历记录患者“否认手术外伤史”,但体格检查中明确记载有大腿可见局部手术瘢痕这些细节内容要是放在之前,都是需要医生们仔细比对校验,并根据经验知识来甄别、挑错的,可实际上,不同医生在经验、资历甚至是专业方向上的差别,都会让这些细节的发现、校验...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。

到底谁有病?男生被父母“哄骗”进精神病院住院83天 出院后带父母...

疑问1:是谁在“自愿住院申请书”上签的字?记者查阅了莫楠的病案。他本人在淄博市精神卫生中心的住院病案有三份,莫楠说,实际上从他住进去,期间一次也没出来过。病案显示,其被诊断为“双相情感障碍”“目前为不伴有精神病症状的躁狂发作”。主诉为“情绪低落与情绪高涨交替5年余”。病历上还写道,患者进入病房后...

医院十六个制度|急诊|医生|病员|经治|病案|磁共振舱_网易订阅

1、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室,首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,而应热情接待,详细询问病史、详细检查,认真书写病历,提出诊断和处理意见,并对病人进行施救(www.e993.com)2024年11月20日。2、首诊医师诊察病人后,若确系他科疾病,仍应按第一条要求进行必要的处理后,方可提请有关科室会诊或提出转科申请,不得擅自更改分...

病历中的“患者主诉” 不能作为不录用依据

也就是说，“患者主诉”并不等于确诊，而应与病历中的其他内容适当予以区分。“患者主诉”是否准确受多种因素影响：一方面，患者不具有专业知识，其对疾病症状及持续时间的描述仅是源于自己的主观感受和记忆。另一方面，患者的表达能力存在差别，其表述可能存有歧义。再一方面，医生在书写“患者主诉”时虽然具有一定的...

“患者主诉”内容不能作为投保人未如实告知的直接依据

医护人员的优势在于其高于公众的医学知识和对诊疗技术的掌握,其在书写病历“患者主诉”内容时,虽涉及一定的专业性,但主要依赖的是对患者表述的理解、整理和转化成文字的语言能力,而在这方面医护人员并不具有高于常人的明显优势。因此,病历“患者主诉”部分所记载内容不同于体格检查、疾病诊断、治疗措施、出院情况等,...

病历“主诉”具有证据效力

因为病历记录的“主诉”部分是由医生单方记录的,有时是事后凭回忆补录的,该记录主要作为医生诊疗时的参考,医生所记录内容并未得到病人或其家属的签字确认,该记录内容是否真实有待证明。2、“病人主诉”的内容从证据法上来讲是属于传来证据,此种间接证据不能独立成为人民法院认定事实的依据。所以,保险公司在没有职业...

医疗为何出错?电子病历和医疗设备不会像医护人员那样思考

电子病历可能不如过去的纸质病历那样真实可感,但要说有什么的话,它实际上对医疗服务的提供方式产生了更大的影响。无论是什么原因,有意还是无意,电子病历都从根本上改变了卫生专业人士处理医疗信息的方式。在使用纸质病历的时日里,每次我看病人,都会得到一张空白的纸——你可以说,它是一个空白的画面。(在贝尔维尤...