吃了2个鸡蛋喝了2杯水,竟引发6次室颤……
入院第3天,上午空腹行CT、超声检查,11:20左右回病房午餐,进食2个鸡蛋和2大杯水(约1L),约11:40诉胸闷、恶心不适,伴出汗,测BP116/64mmHg,HR87bpm,血糖5.9mmol/L。约5min后心率降至45bpm,心电监护显示房颤伴逸搏心律,并出现呕吐胃内容物,无呕血,复测血压57/34mmHg。图2:房颤伴逸搏心律,心率约40次/bp...
如何提升「病案首页和入院记录」病历内涵质量?常见缺陷有哪些?
1.诊断和手术操作填写完整规范、编码正确,并与病历书写相符合。2.各项目填写完整、正确、规范。(二)质量缺陷清单1.主要诊断选择错误。2.主要诊断书写不规范。3.其他诊断漏填、错填、多填或书写不规范。4.主要手术(操作)选择错误。5.手术(操作)名称漏填、错填或书写不规范。6.手术切口等级漏填、错...
老年人体检主要查哪些项目?重点注意这4个方面
体检项目的选择不能盲目选贵的,而是要选适合自己的。这个适合,指的是要综合考虑家族史、现病史、近期不适、职业、年龄、性别、压力等多方面因素,除了常规检查项目外,要适当增加个性化、精准化的项目。例如,年龄40岁的中年人,可以做生平第一次胃镜,50岁应该做一次肠镜、肺部CT;围绝经期的女性,可以测性激素...
【注意】病历及病案首页书写相关注意事项
1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史是入院记录...
护理记录单怎么书写才最规范,这些小细节需注意!
3、简要病史,与本次发病有关的过去史4、生命体征5、护理查体获得的阳性体征6、生活自理情况(包括异常情况或残疾)7、护理级别8、医嘱饮食要求9、治疗、护理措施实施情况及效果10、重要的告知项目、效果首次记录中如何书写现病史首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写...
7个要点教你正确书写病历!
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写(www.e993.com)2024年10月19日。内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统...
最高院人身险典型案例 | 病史记载内容不能作为投保人未如实告知的...
其实在相关司法或纠纷处理实践中,医患双方关于病历的争议普遍存在,病历资料的举证责任分配则直接关乎医疗或保险相关纠纷的最终结果。而在保险合同纠纷中争议体现最多的则表现在病历现病史主诉、既往史中,对于投保前的相关症状、体征或诊断等,医生根据患者或患者家属的自主描述后所记录的内容。
牵住“牛鼻子” 苦练基本功 | 协和内科多措并举提升病案书写质量
内科学系还成立了由新入院住院医师与总住院医师组成的病历写作小组。总住院医师从病历格式、主诉与现病史、系统回顾与辅助检查、病历摘要和诊断、病历特点、拟诊讨论、诊疗计划等7个方面对小组成员的病历进行书写质量评价,寻找共性问题,提出解决方案,同时帮助住院医师解决病历书写过程中遇到的常见问题。
护理记录单怎么书写才最规范,这些小细节注意到了吗?
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括1、入院时间、入院方式、诊断2、主诉不适症状3、简要病史,与本次发病有关的过去史4、生命体征5、护理查体获得的阳性体征...
分享︱病案书写中常见错误缺陷的点评与分析
每位医师都应承担起这个责任。2住院病历/住院记录书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务,是临床日常工作的基本功,是完成每一例医疗工作的前提,是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。往年住院医师训练课目之一,是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面,在不断克服和...