合规修改病历 医务人员应这样做

因此,应当允许医务人员按照一定的规范修改病历。《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然...

案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

根据鉴定意见，被告在医疗活动中存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，虽然上述不足与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但会导致原告方对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，本院酌情确定被告补偿原告一定经济损失，并由被告承担本案鉴定费。六、法院判决2024年...

山东出台医疗文书规范 抢救时间应具体到分钟

书写医疗文书,应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。药品用法要写明不得用“遵医嘱”另外,病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。开处方时,药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或...

诸往镇卫生院召开病历书写规范专题培训

为加强病历书写的规范性,提高病历内涵质量,2024年9月23日下午,诸往镇卫生院召开“病历书写规范”专题培训。病房钟臣主任主要从病历书写的基本要求、病程记录的书写规范等方面分别进行了详细的讲解,并针对每一类病程记录的常见错误进行举例剖析。运用大量鲜活的临床案例,旁征博引、深入浅出地讲解了在住院病历书写中容易...

病历书写不规范,多地三甲医院、医师接连被罚!最高罚6万!

事实上，不规范填写病历或保管病历，不仅会受卫生行政法规的处罚，还可能受到医保基金监管条例的处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。如果...

病历书写不合规不等于不真实

作为执笔人之一,刘鑫介绍,《专家共识》就病历作为司法证据使用涉及的敏感、难点、堵点问题进行了详细梳理,并对病历制作、病历规范修改和补正、患者病历知情、病历封存和启封、病历保管和使用、病历不真实认定和评价、病历书写不合规、病历伪造和篡改等进行了解释说明(www.e993.com)2024年11月16日。

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

山东省医学会核心制度与病历书写巡讲(总第九期)在菏泽医学专科...

华中科技大学同济医学院附属同济医院夏海朋讲授了医疗技术管理及手术分级管理实践，山东第一医科大学附属省立医院闫根全讲授了国考背景下医务管理助力医院高质量发展实践，山东第一医科大学第一附属医院王红艺讲授了医疗质量安全核心制度第二版释义下的病历书写要求，并进行了医疗管理实践培训。讲座现场学术氛围浓厚，学员与...

“潦草病历”难绝 是医生太忙还是管理有漏洞?

我国卫生部门颁布的《病历书写基本规范》要求,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。然而,2010年实施的这一规章似乎难禁“天书病历”。书写不规范,问题很常见病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的真实记录,是患者医疗健康档案的重要...

国家卫健委:门急诊诊疗信息页质量管理规定发布

第一条??为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。