【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cmx2cmx2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热...5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛...(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断:①肺...

家属放弃抢救后,将急救中心告上了法庭?曲折离奇的案件中出现了...

急救中心提交的院前病案记录、知情同意书、心电图、收费清单和收据及患者交接单等病历资料显示:患者患有脑出血后遗症(长期卧床)、冠心病、高血压,近3天出现咳嗽、痰多,30分钟前出现呼吸困难、意识丧失,随之呼吸停止;查体无生命体征,双侧瞳孔5.0mm。家属为其他医院工作人员,拒绝抢救,要求转送医院。知情同意书中记载...

一老人治咳嗽突发身亡!给医生敲响警钟

如病历记录没有在法定时限内完成,一旦发生医疗纠纷,尤其在病历封存后再补写的各种记录,要作为证据使用就不再具有合法性。④病历记录要完整病史:应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录,要详细、周全;病程记录:患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果;病历文件种类齐全:比如化验单、检查报告...

让病历具有灵魂

李杰说,写病历主要围绕专科去描述症状,比如爱放屁,放在消化科会写进病历,在其他专科就不一定会写。还有个规培生说,在神经内科轮岗时,看到有患者不脱鞋就上检查病床,她会格外留意,患者是不是已经感觉不出自己穿了鞋?她所在的医院对病历要求严格,还引入了AI病历审阅,专门针对“复制粘贴”的现象——一旦被AI揪住,...

浙江7名医生手写病历潦草似"天书"被处罚(图)

南京市民胡女士有过敏性咳嗽的老毛病,每年到了春暖花开,就容易咳嗽,有时一咳就一两个月。去年看过一次病,医生开了一些药物后,症状可以得到缓解。今年老毛病又来了,胡女士翻开了病历本,发现医生一共开了三种药,只有开瑞坦能看明白。其他两种药,一个是“乐x”,还有一种是“xx宁”,就怎么也猜不出来了。胡女士...

浙江7位医生病历潦草似天书 被扣发奖金

南京市民胡女士有过敏性咳嗽的老毛病,每年到了春暖花开,就容易咳嗽,有时一咳就一两个月(www.e993.com)2024年10月30日。去年看过一次病,医生开了一些药物后,症状可以得到缓解。今年老毛病又来了,胡女士翻开了病历本,发现医生一共开了三种药,只有开瑞坦能看明白。其他两种药,一个是“乐x”,还有一种是“xx宁”,就怎么也猜不出来了。胡女士...

这样写病历,保险才能赔!

类似的情况还有很多,例如咳嗽记录成哮喘、偶然的血压偏高记录成高血压、便后滴血记录成便血……虽只是几字之差,对投保的影响却大不相同。3、病历写错了怎么办?病历写错,也会影响理赔。举个例子,小远出车祸入院抢救,医生在病历上误将“远”写成了“袁”。后来保险公司以姓名有误为由拒赔,好在医院重新开具一...

胸穿后出现气胸引发纠纷,医方败诉赔偿27.5万元

病历书写,认真对待本期案例,在鉴定专家和法官分析案情的时候有大量关于病历书写的内容,所以在汇总案情的时候大量保留了这些内容。从中可以看出,病历作为判断医疗纠纷的重要证据,非常重要。病程记录中对于病情的分析、描述能够体现出医方是否谨慎注意。病程记录要与医嘱、收费、化验检查结果、护理记录相对应。

身边的农工党员榜样|纸短情意长,三封感谢信里的暖暖医患情

3月5日,来自广东封开县的郁文珍和丈夫带着4个半月的宝宝,在亲戚极力推荐下到梧州市中医医院找陈青主任治疗。陈青在询问病史中了解到,宝宝因反复咳嗽、咳痰、喘息2月余,先后经历了在广州市、佛山市等7家公立医疗机构诊治,然而病情反复不愈。长期用药打针,宝宝面色苍白,免疫功能低下。

乌鲁木齐一张会诊单走红朋友圈

“病史已阅，患者诉有咳嗽，少量痰，查体双肺呼吸音粗……”1月8日，乌鲁木齐市民“泡泡想想”将微信群里这张“医生马红霞的医院会诊记录单”转发到朋友圈里，没想到不到半小时就引来20多个赞及30多条好评。看懂有些病历有点难怀孕8个月的姚女士一直在乌鲁木齐天山区一家医院定期产检，每次产检后，都需要将检查...