术后患者发生跌倒不良事件,得出的经验和思考!
和家属特别强调有效陪护的重要性,并教会患者,万一发生跌倒事件,重点要保护头部及患肢等,并对跌倒高风险患者做到每班交接,防范于未然。首次下床活动流程图:后期,我科将针对专科跌倒风险点,来对每一类病种的患者制定针对性的预防措施,加强预见性护理,形成标准化框架和流程。此次跌倒不良危机事件,我们处理得当,化危机...
护理不良事件案例分析—误吸
(2)糖尿病:糖尿病患者因自主神经功能紊乱,有显著的胃动力障碍表现,造成胃潴留,引起腹胀,易发生呕吐以致误吸。(3)慢性阻塞性肺疾病:慢性阻塞性肺疾病患者误吸发生率亦较高,可见误吸与呼吸功能不全有关,喘息、咳嗽、多痰均可增加误吸的可能。(4)手术影响:如甲状腺及食管术后造成喉返神经麻痹的患者,...
如果患者在拍胸片的时候摔伤了,算谁的不良事件?
医院内的不良事件多了,护理不良事件只是其中的一部分。发生在放射科的患者摔倒事件,有《放射科坠床或跌倒防范措施及报告制度》来管,犯不着给护士“开刀”。护理不良事件,也是所有医院不良事件管理中最规范的,因为为了确保患者安全,为了确保护理安全。更有核心制度《护理不良事件管理者制度》、《护理不良事件报告制度》...
医院再次敲响警钟!医务人员为何不敢上报不良事件?
研究发现的不良事件类型与此前文献报告一致:39.0%属于药物相关不良事件(定义为服用药物导致的伤害),30.4%与手术或其他操作有关,15.0%与一般性患者护理有关(例如跌倒),11.9%为医院获得性感染(医疗相关);发生不良事件的平均住院时间是没有发生不良事件的2倍以上,分别为9.3天和4.2天。事实上,自从2000年美国医学院发表...
2024年美国医疗机构十大患者安全关注点
在向实践过渡的整个过程中,如果没有充分的准备、支持和培训,临床医生可能会丧失信心、产生职业倦怠并降低对安全文化的关注。这些因素叠加在一起可能导致无法识别和避免患者免受可预防的伤害,和/或直接导致患者伤害事件。COVID-19中断了学习机会在COVID-19期间,从课堂教学过渡到临床实践的医务人员未能完成重要的学习...
【医闻医事】如何规避护理不安全事件?这家医院的做法是……
在大华医院举办的“以质量问题为导向”的护理事件案例分析竞赛中,该院二西病区护理单元以“一例糖尿病患者烫伤不良事件RCA根因分析案例”获得了竞赛一等奖(www.e993.com)2024年10月20日。护士长李红莉依据RCA根因分析步骤从事件发生过程、近端原因分析、根本原因确认、开展改善行动四个阶段展示了不良事件分析过程,运用了IDT决策树评估、SAC评估、时...
如何规避护理不安全事件?这家医院的做法是……
护士长李红莉依据RCA根因分析步骤从事件发生过程、近端原因分析、根本原因确认、开展改善行动四个阶段展示了不良事件分析过程,运用了IDT决策树评估、SAC评估、时间序列图、鱼骨图、柏拉图等质量管理工具,分析过程科学严谨。整改措施的落实是规避再次发生此类不良事件的有效举措。针对该不良事件,护理团队基于循证的基础落实...
医生开错医嘱,护士被罚3000!遇到这种事该怎么办?
1、不良事件分享各级医院都有《不良事件报告处理制度》,按照不良事件进行逐级报告,进行追踪、改进,并分享给其他医护人员,起到警示、共享的作用。2、组织讨论分析医院/科室组织医护人员对此事进行梳理、讨论和原因分析,还原事件的真相,进行根因分析,挖掘事件更深层次的的因素。
金堂县第三人民医院举办2020年不良事件根因分析讨论会
四川新闻网成都7月16日讯根因分析法,是一种回溯性失误分析法,目前被广泛利用分析医院不良事件发生的原因,提升患者安全。为进一步提高医院科学管理、精细化管理水平,保障医疗安全,7月15日晚,金堂县第三人民医院在六楼会议室组织召开2020年不良事件根因分析讨论会。
一例皮试阴性仍发生过敏反应的不良事件的根因分析
一、事件回顾:患儿祝某某,男,4岁,于2018年7月25日上午07:00左右到儿科门诊就诊,医生经诊断“咽喉炎”,并开具“头孢替唑钠”皮试,夜班护士进行皮试,20分钟后皮试结果“阴性”,医生给予头孢替唑钠静脉滴注,白班护士遵医嘱给予输液。输液过程中患儿及家长未诉不适,观察患儿未见明显异常输液完后拔针。因遇院客服...