【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

本例患者系发热原因未明,疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病,入院后抗感染治疗,效果不佳。本次病程记录,上级医师意见为停抗感染治疗,而改为抗结核治疗,同时行激素治疗,但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单,原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检,病理切片见大片干酪性坏死,诊断为结核病,故上...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

“病历书写是医生成长过程当中必不可少的训练。”丁蕊认为,病历是对患者病情的记录与总结,也是医生的基础能力之一,“我们平时并不觉得它是什么负担,但如果时间过长,或者平时工作比较忙,在病历书写中会相对比较急躁。”丁蕊表示,如果能把医生用于写病历的时间节省出来,拿来与患者进行沟通,或者关注疾病本身的诊疗,把医...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

病历的修改和补录依然是病历书写违规的高风险行为,医法汇发布的《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示,病历问题是医疗纠纷中处于劣势的重要原因,2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%,较2022年的32.26%,增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%,较2022...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

2、未写明死亡原因①死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。②死亡记录中死亡时间不具体,或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟,须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。四、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影...

重症医学科的重点违规问题有哪些?

ICU科室在为重症患者实际计费过程中,可能会因计费人员对医保政策理解不到位,对收费项目内涵掌握的不熟悉,或是医院HIS系统维护错误等原因,出现重复收费的违规行为(www.e993.com)2024年11月15日。检查组可以通过医院HIS系统中医院服务项目与医保诊疗项目进行对比,并结合住院病历、医嘱、护理记录、治疗记录等文书发现问题,主要的违规形式包括:1.项目...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

目前,日间手术病历书写在患者入出院评估和出现延迟出院等非计划性情况时,医疗文书缺乏统一性和规范性[10]。部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能,忽略患者病情的差异性,导致对患者病情的描述不够真实客观,增加了医疗安全隐患,给日间手术病历质量管理带来较大的挑战[11]。因此,亟须在立足病历书写基本原则的...

新增2项,涉及病历及手术!2024年国家医疗质量安全改进目标发布

其发生可能涉及术前评估与准备不足、手术设计缺陷、手术操作失误或患者情况复杂及术后管理不到位等多种原因。《国家医疗服务与质量安全报告》显示,我国非计划重返手术室再手术率近年来未见明显改善。降低其发生率对提高整体医疗质量安全水平具有重要意义。二、核心策略...

梁平区第二人民医院:两级质管落实处 质量提升显成效

会上,科室成员共同梳理本月工作中存在的缺陷与不足,基于院级质控通报的反馈,深入分析科室特有的问题与挑战。充分利用PDCA(计划-执行-检查-行动)质控工具,形成了一套科学、系统的持续改进机制。从问题识别到原因分析,从制定整改措施到实施效果评估,每一步都力求精准到位,确保问题得到根本性解决。

医患双方分歧巨大,导致不能鉴定,医方责任如何认定?

律师分析：再审审查与审判监督民事裁定书，以原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明为由，裁定本案再审，但未能检索到再审判决书，最终裁决认定责任比例认定失之偏颇，还是残疾鉴定未予以认定存在错误，不得而知。病历书写规范，真的如医方所称，不属于法律规定的“诊疗规范”吗？违反病历书写规范，不属于医疗过错吗？