护理不良事件案例分析—烫伤

2.事件发生经过:入院当日17:00护士交接班时,患者自行打开水时右手被开水烫伤,及时通知值班医生、护士长,并由值班医生陪同去烧伤科会诊,给予涂抹碘伏,无菌纱布覆盖;详细记录病情变化,认真交接班,加强巡视,并填写不良事件报告单上报护理部。3.本案例原因分析(1)护理人员对烫伤风险预见性不强,在患者入院时护理安...

给药错误护理不良事件分析及讨论

事故的发生往往是量的积累结果,再好的技术,再完美的章程,在实际操作层面上,也无法取代人的素质和责任心。04、原因分析01护理人员因素02护理管理因素03患者自身因素04病区管理因素大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或者某特定群体的行为而产生的,这不是某一个人犯错的问题,更普遍的是,错误的系统、流程、...

护理不良事件的分级、分类及原因,护士必知!

(1)一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。(2)二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响...

官方通报康利来等3家企业飞行检查情况:未上报医疗器械不良事件等

抽查企业某批次一次性使用输液器带针产品《质量信息反馈单》，原因分析不具体，纠正和预防措施无法评估有效性，未按规定上报该起医疗器械不良事件，企业也未说明不上报原因；对于既往不良事件监测系统数据库中评价审核未通过的不良事件报告，企业未采取进一步调查、分析、评价措施，不符合《规范》中应当按照有关法规的要求...

医保违规分析——麻醉领域

3、术前或术中未开展静脉输血或输液,麻醉记录单无相关记录,但收取相关血液制品或药品费用。4、未开展镇痛服务,因术后使用镇痛药物,收取术后镇痛诊疗服务费用。5、术中未使用神经电生理监测仪进行麻醉深度监测和调节,收取麻醉深度电生理监测费用。六

医务人员为何不敢上报不良事件?在惧怕什么?

医务人员缺乏专业的不良事件知识宣传与培训,对上报流程、界限不清晰,影响上报的积极性,进而出现瞒报和漏报现象,导致不良事件上报率达不到预期的标准(www.e993.com)2024年11月15日。而且,在日常工作中,医务人员坚守前线,任务繁重,很难留出大量时间进行不良事件的上报工作。3、数据复杂,分析困难,缺乏信息化系统...

重庆一院护士错输过期药品!认定为III类不良事件!

认定为III类不良事件!近日,一起因错输药品导致的医疗事故在重庆大学某附属医院引起了社会广泛关注。一位老年患者因低蛋白血症住院治疗,却不幸因医护人员的疏忽,错输了过期两年的免疫球蛋白,导致高烧、呼吸急促等症状的出现。此事不仅令患者及家属痛心疾首,也让社会各界对医院的医疗质量和安全管理产生了严重质疑。

护理不良事件案例分析—难免压疮

3.本案例原因分析(1)主观因素:①患者高龄,诊断为肿瘤晚期,精神差、消瘦、恶液质,双下肢中度水肿,并伴有腹水;患者长期卧床,被迫坐位,活动受限;②晚期恶性肿瘤患者摄入不足和肿瘤消耗,导致全身营养不良引起严重低蛋白血症,全身性水肿,皮肤变薄、抵抗力差,易受损;③癌症疼痛的折磨和体力匮乏使其只能长时间处在被迫...

孩子挤到医院输液,是快狠准?还是过度治疗?

输液直接进入体循环，确实利用率高，起效也更快，但输液是身体被动被注入，跳过了人体的自身屏障系统直接把药物注入，省去了人体识别外来物质的免疫环节，因此也更易引发药物不良事件。不合理使用输液会增加严重不良反应的发生风险，最常见的，出现药物热原反应、空气栓塞、静脉炎、容量负荷过重、严重过敏反应等，或者患者...

医院不良事件系统:支持11大类不良事件上报、审核处理、分析改进

不良事件上报监管渠道单一;不良事件上报流程繁琐;不良事件统计、分析功能较弱,不良事件防范效果不明显。本系统提供11大类不良事件的上报、事件审核处理、时间按分析、事件跟踪与持续改进,事件提醒、权限控制、外部上报等功能。从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面,提供了不...