护理不良事件案例分析—烫伤

(3)护理人员因素:护士在防烫伤方面存在意识不强、重视不够、认知不足、宣教不到位,对患者疾病程度、防烫伤高危因素评估不到位,未能及时观察发现患者用热情况,执行热疗时未遵守操作规程等问题。举例2:1.患者一般情况:患者,男性,58岁,主因左眼睑下垂半个月入院,患者既往有高血压、冠心病病史,无家族史,否认药物...

有个年轻护士小荷,真的心挺大

科室护士们都很重视这样的院内考试,因为不想考得太差,不想给自己找不自在。所以,考试那天,绝大多数的护士,都会自觉的来到科室,同事们聚集在护士办公室,一起开考。小荷那天下午休息,晚上要上夜班。她的搭档是高年资护士,人家都来到科里参加院内护士考试了,可小荷说她下午不想来科里考试了。她准备自己在家考试,...

医院再次敲响警钟!医务人员为何不敢上报不良事件?

研究发现的不良事件类型与此前文献报告一致:39.0%属于药物相关不良事件(定义为服用药物导致的伤害),30.4%与手术或其他操作有关,15.0%与一般性患者护理有关(例如跌倒),11.9%为医院获得性感染(医疗相关);发生不良事件的平均住院时间是没有发生不良事件的2倍以上,分别为9.3天和4.2天。事实上,自从2000年美国医学院发表...

转“危”为“机”:护士长如何赋能护理不良事件的处理

所以在护理不良事件发生后,我会召集当班护士进行鱼骨图讨论分析。首先由当事护士进行事件描述,讲清事件的来龙去脉,给出“主骨干”,并将问题写在“鱼头”;其次,由我给出鱼的“大骨”,包括“人、机、料、法、环、策”这几个要素并说明相应的范畴(例:“人”可以是护士、医生、患者、陪护等)让大家针对事件发...

手术室不良事件分享分析

原因分析:在手术过程中由于金属物太小,自己想着也不会出现多大损伤,,没在意,对高频电刀的原理及注意事项掌握不够,抱有侥幸心理,频由于使用不当导致病人触电、电灼伤。防范措施:了解电刀的原理及安全使用。一、高频电刀工作原理高频电刀手术中,电流是从刀笔流入人体,然后在负极板流出。如下图:...

又见护士换错吊瓶,还是家属发现的?!怎么办?

感谢同行们分享的这六起不良事件案例,每一个案例都有值得我们思考和反省的地方(www.e993.com)2024年11月15日。过去的医疗环境,换错吊瓶只要无后果,向病人道个欠后病人基本能接受。而现在时代不同了:新闻媒体的炒作、医药费用的昂贵、病人法律意识的增加、医患关系的不和谐等等都是造成病人索赔的重要因素。

输错药致患儿死亡,俩护士被辞!严重护理差错如何禁止?

该护士输错药液,原因分析有以下五点一、护士责任心不强,未能做到双人核对,该事件药袋标签护士签名字迹潦草,未做到摆药者、执行者规范签名;从给药错误发生时机来看,备药、摆药过程发生给药错误的比例最高,可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关。二、违反查对制度;护理工作核心制度中的“查对制度”中...

护士给药错误怎么补救?7点对策帮你解决

建设“针对系统+非惩罚性环境”的医院安全文化,改变护士给药错误上报的态度,鼓励公开分析给药错误发生原因,有益于发现护理不安全因素,预防或减少给药错误。同时促进组织系统改进缺陷,完善工作条件与环境,尽可能保证护理安全。4.加强用药环节控制,保证用药安全...

如何培养妇产科护士和助产士的护理临床思维?一文总结

如果有一天你站在被告席上,你怎么证明自己没错?科室是否有良好的协作氛围;医护人员技能是否能够胜任,比如重病人护理计划;护理人员是否有良好的临床思维;环境是否安全,比如妊娠合并精神分裂的患者不能放在有开平窗的房间;设备和药品是否够用,比如合并哮喘病史的患者是否备有哮喘发作的抢救药品;...

护理不良事件案例分析—静脉操作错误

原因分析1.主观因素(1)护士责任心不强,巡视病房及交接班时观察病情不仔细。(2)护士没有按照护理操作流程为患者实施各项治疗操作,缺乏临床护理工作经验。2.客观因素(1)护理人员配备不足,导致护理人员长期超负荷工作,工作压力过大,工作繁忙、身心疲惫。有研究表明:过度紧张会使护士身心、免疫系统受...