山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

病危患者病程记录:根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。病重患者病程记录:至少2天记录1次病程记录。病情稳定的患者病程记录:至少3天记录1次病程记录。抢救记录:因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。记录抢救时间应当具体到...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门,而不包括肝脏。肝脏属消化腺,为消化系统脏器,因此,若把肝癌、胃癌相提并论,宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7....

...医院违法事实多达10处!以此为戒,教你如何正确修改病历丨医眼看法

根据当地卫健委官方披露的事实显示,首诊医师在5月4日完成患者首次病程,内二科负责人与首诊医师同为其主治医师,在首诊医师不知情的情况下,于5月5日19:45使用首诊医师的账号密码登录电子病历系统对该患者5月4日的《首次病程记录》中“过敏史”进行了修改,将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”。除了对首程记录...

医患双方分歧巨大,导致不能鉴定,医方责任如何认定?

”之规定，贵州某大学附属医院在填写病历资料过程中存在违反诊疗规范，未按照法律规定填写的情形，且利巴韦林用药计量的改动、骨水泥的记录差异均有可能影响吴某的病情，对此，贵州某大学附属医院认为系笔误，但在不能鉴定的情况下，其未提供证明该两项不存在影响吴某病情的证据，贵州某大学附属医院在该项诊疗过程及病程...

医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”12字基本原则,具体应做到以下两点。一、病程记录时限要求1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次...

护理记录单怎么书写才最规范,这些小细节需注意!

住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录(www.e993.com)2024年12月19日。如:瞳孔等大正圆3mm,以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出...

护理抢救记录怎么写?这4大常见问题千万别忽略!

1、字迹不清,随意涂改出现比例最大的问题,大多是在抢救时记录匆忙,对记录书写的法律意识不强等造成。2、医护记录不一致包括患者入院时间不一致,如护士记录的是患者入院时间,医生记录的是写病程的时间;抢救措施执行时间前后出入,如医生的用药医嘱时间与患者辅助检查时间重叠时,护士记录的是执行时间,导致护士执行时间...

病历书写规范修订 完善医患纠纷易发生环节记录

患者入院后其病情和诊疗过程的连续性记录,是病程记录。《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写,是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时,首先标明记录时间,另起一行...

护理文书书写要求和规范,记住细节,护士收藏!

①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。②因抢救危重患者而未及时书写的记录,相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。③护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。书写的具体要求体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊...

干货|病例书写太繁忙?教你 10 秒写完一份病程记录!

输入:sb,出现术后第二天的病程记录。输入:sc,出现术后第三天的病程记录。输入:ylh(药流后的首拼音),出现药物流产后病程记录。输入:zl(诊疗的首拼音),出现腹腔镜手术常规的诊疗计划。等等……注意:设置的时候记得两次确认,有部分小伙伴说用不了,其实是在设置的时候只点了一次确认。