病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

“病历书写是医生成长过程当中必不可少的训练。”丁蕊认为,病历是对患者病情的记录与总结,也是医生的基础能力之一,“我们平时并不觉得它是什么负担,但如果时间过长,或者平时工作比较忙,在病历书写中会相对比较急躁。”丁蕊表示,如果能把医生用于写病历的时间节省出来,拿来与患者进行沟通,或者关注疾病本身的诊疗,把医...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

合规修改病历 医务人员应这样做

医务人员仍然在书写过程中的病历,为未确定的病历。病历修改就是医务人员在病历书写的过程中,发现病历记载内容与患者诊疗情况不符或者不够准确的情形后,依照病历书写、修改权限,或者履行相关审批手续后,在原文件上据实改正相关信息的活动。医务人员已经签名、盖章,或已经在病历系统中点击确认按钮提交后的病历,为完成的...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

少数专家认为,医方在诊疗过程中存在“门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征;患者心电图有异常改变时,未按照胸痛患者到胸痛中心就诊,未进一步对患者进行必要的留观;在患者未诊断明确之前,给患者开具了止痛剂等”违规事实,死亡与医方的违规事实有因果关系。按照少数服从多数的原则,结论为本...

赔偿超百万!停经35周,曾孕4产3的高龄孕妇要求终止妊娠,术后死亡...

3.病历书写不准确一种是内部因素,医生在询问病史或观察病情时不够仔细,分析辅助检查资料等方面可能存在不足,对于患者已经发生的病情变化未能及时发现,与患者或家属沟通时存在理解偏差等这些情况时,都会导致医生在书写病历时出现不准确的情况(www.e993.com)2024年11月16日。另一种是外部因素,病历质控人员发现病历书写不符合规范要求,尤其是不符合医...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生大量的时间和精力，有何举措能够将他们从重...

山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁成功举办

山东省医学会核心制度与病历书写巡讲会场现场近日,山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁市第一人民医院举办。医院副院长冯雷参加活动并致辞,党委委员、副院长任长杰出席活动。来自全省各级医疗机构300余位医务管理同仁齐聚济宁、共享盛会。副院长冯雷开幕式致辞...

从病历书写“小事”背后,看静安这家医院质控管理真经

病历是医务人员对患者患病诊治情况所作的记录，是第一手临床资料。高质量的病历记录不仅能够提供更准确的诊断依据，降低误诊和漏诊的风险，还能够减少医疗纠纷，保护医患双方的利益。近日，在刚刚结束的2023年度上海市病历书写技能大赛中，静安区闸北中心医院作为静安区区属公立医院代表，在全市170余家医疗机构中脱颖而出...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。