【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

主诉:咳嗽半年,间有血丝痰1个月。现病史:半年前受凉后咳嗽,少量白色粘液痰,不发热,经抗炎治疗(药名不详)效果不佳,近月来痰中间有血丝...(体格检查、门诊资料略)初步诊断:右上肺病变,肺癌?(住院经过略)修正诊断:右上肺结核。评析本例初步诊断疑为肺癌,出院修正诊断为肺结核,但在病程记录中未找到诊断...

欣声夺人优秀病例展播 | 高危人群新型冠状病毒感染诊疗策略

现病史:患者入院2周前出现发热,体温最高38.3℃,伴咳嗽、咳白色粘痰,不伴胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、心前区不适等。自服中药治疗(具体不详),期间自测新冠抗原阳性,后体温降至正常范围。近2日自感症状加重,咳嗽后出现憋闷、喘息,休息后不缓解,为进一步治疗就诊于我科。既往史:高血压病史5年,口服科素亚降压治疗...

探案丨5个月不肯吸收的“肺炎”

病史特点:老年男性,发现肺部阴影2月入院,临床症状不明显,无发热、咳嗽、咳痰等;起病前3月有结肠恶性肿瘤手术史。辅助检查提示外周血炎症标志物不高,G试验、GM试验、T-SPOT等均为阴性,影像学检查提示右肺为著散在斑片状、片絮状模糊影持续,常规抗感染效果不佳。系列阅读胸部CT并追问病史,患者2024-03-04结肠恶性...

林黛玉的死因究竟是什么?这群医生大“吵”了一架……

现病史及病例特点:少年女性,起病隐匿,病程长,病情进行性加重;主要症状及特点:自小发育不良,弱不禁风;与季节相关的慢性咳嗽及呼吸困难;晚期出现咯血,以痰中带血为主;大量饮水后呼吸困难加重;夜间症状加重,晚期出现端坐呼吸。家族史:母亲贾敏早年去世,母亲四个姐妹早亡,一表兄贾珠20岁前去世(死因不详)。初步诊断...

患者慢性咳嗽咳痰5年,此次右中叶细支气管炎、支气管扩张,鉴定为...

现病史:患者于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,咳少量白色粘痰,晨起为著,未予以重视,上述症状反复发作。此次入院前10天受凉后出现发热,体温最高38℃,热峰无明显规律。咳嗽、咳痰较前加重,痰量增多,为黄白色粘痰,无胸闷、气短,无咯血,无盗汗,家中口服"氨酚伪麻美芬"治疗,体温逐渐恢复正常。于当地...

14岁女孩反复咳嗽咳脓痰6年,确诊囊性纤维化后如何康复治疗?营养...

现病史:患者6年前无明显诱因出现咳嗽、咳脓痰,于当地医院完善胸部CT提示支气管扩张伴感染,考虑诊断为支气管扩张症(纤毛运动减弱),予抗感染、止咳化痰治疗后好转,此后每因受凉、劳累后症状反复加重(www.e993.com)2024年10月30日。2023年5月因新型冠状病毒感染后症状加重,咳嗽、咳脓痰,量大,伴发热,最高体温39°C,并出现咯血,自行口服奈玛特...

明明是消化道疾病,首发症状却是咳嗽?

■主诉及现病史患者女性,22岁,咳嗽数月就诊。患者数月来无诱因出现咳嗽,接受了多种经验性抗生素治疗,病情有短暂的好转,随后出现血性腹泻、弥漫性腹痛,体重减轻了5公斤。■既往史患者既往无吸烟史及家族病史。■辅助检查结肠镜检查发现非溃疡性、连续弥漫性全结肠炎。活检标本显示隐窝结构扭曲,隐窝分支,隐窝...

女子咳嗽咳出6条活虫 你还敢吃生食吗

通过询问现病史可以帮助我们确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点,对儿童哮喘的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现哮喘的诱因提高重要的线索。(二)患儿的特应性疾病病史哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史,偶伴有荨麻疹病史,通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏...

咳嗽1周发热2天入院,单用β内酰胺类药物可以吗?

现病史:1周前患者出现言语含糊、说话不清,咳嗽不剧,咯少量白痰。3d前患者胡言乱语,2d前出现发热(体温不详),伴有呼吸困难、无胸痛、咯血、咯痰,无咽痛流涕,无明显端坐位呼吸。患者于2021.11.1就诊于我院神经内科,头颅CT未见异常,胸部CT提示“右下肺大片实变影”,遂以“肺炎”收治呼吸科。

病例分享:慢性咳嗽伴喘息病史

现病史：反复咳嗽近2月，期间雾化治疗：布地奈德+万托林，咳嗽反复，咳嗽痰鸣，晨起咳嗽明显，晨起喷嚏，有黄色鼻涕。既往史:患儿去年喘息1次某高端私立医院就诊，合胞病毒阳性，雾化数天后缓解；今年8月份因喘息氧饱和度下降至88%，急诊入院，当时检测鼻病毒阳性，肺部CT正常，雾化治疗后痊愈出院；近2月反复咳嗽，...