辗转2个医院的急诊科,会是简单的“过敏反应”吗?
■主诉:全身皮疹6天,呼吸、吞咽困难1天。■现病史:患者于7天前接种了基于mRNA的2019新型冠状病毒(COVID-19)疫苗,6天前手脚出现弥漫性皮疹。随后,皮疹向近端扩散到手臂和腿部,然后扩展到腹股沟、躯干和面部。3天前,患者自觉喉咙紧绷,伴嘴唇肿胀,1天前出现吞咽困难和呼吸急促,患者立即前往A院急诊科就诊。...
浅谈|住院病历和门诊病历的解读
(1)主诉:指患者就诊的主要症状(体征)及持续时间。(2)现病史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按照时间顺序书写。是住院病历记录的重点。(3)既往史:指患者过去的健康和疾病情况。(4)个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以...
【重要提醒】多家医院被处罚!处罚背后的警醒:做好这项工作“能...
一、主诉症状+时间主诉是患者就诊时的主要症状或体征+发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如左侧肢体活动不利2小时30分,就提示可能神经系统疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来...
小菌衣案例分享 | 幼儿体癣1例_澎湃号·湃客_澎湃新闻-The Paper
主诉:右侧腋窝处红斑、脱屑1周。现病史:1周前发现患儿右侧腋处红斑、脱屑,无明显瘙痒,予以皮炎平涂抹后,未见明显好转,为进一步诊治,患儿家属于2023年10月1日求助小菌衣,母诉患儿哥哥有足癣,未规范治疗。既往史:无食物、药物过敏史,预防接种史随当地。家中未养宠物。
典型病例 | DPMAS联合血浆置换治疗肝硬化合并胆汁淤积性肝病
1、主诉上腹部不适1月,眼黄、尿黄20余天(www.e993.com)2024年9月25日。2、现病史1月前大量饮酒后出现上腹部隐痛,伴纳差、腹胀,无恶心、呕吐、烧心、反酸、腹痛、腹泻等。当地医院完善检查,肝功能:ALB38g/L,ALT1164U/L,AST4U/L,TB43.8umol/L,DB20.4umol/L,GGT411U/L;...
病例解读 |【名侦探心学院】第33期 “超声探测ATTR-CM 淀粉样危机”
主诉:腹泻、便秘交替20余年,四肢麻木无力4年。现病史:腹泻、便秘交替20余年(腹泻4-5天;便秘4-5天);四肢麻木(4年双手指尖、双足趾尖麻木、发胀、刺痛逐渐向近端发展至腕部、小腿走路不稳、踩棉花感1年);四肢无力1年(双手无力、笨拙,拧毛巾、拿筷子、系扣子费力...
病历管理出问题,多家医院被罚!
一、主诉症状+时间主诉是患者就诊时的主要症状或体征+发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如左侧肢体活动不利2小时30分,就提示可能神经系统疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要符合。
病例分享 | 反复腹痛、水肿,疾病沉疴20余年,罪魁祸首竟是罕见HAE
患者女性,47岁,主诉“间断上腹胀痛20余年,再发2天“。1病史回顾现病史:约23年前产后开始无明确诱因反复出现上腹部胀痛不适,进食后症状加重,偶伴恶心呕吐,无明显发作规律,应用抑酸药物可逐渐缓解。病情反复发作,曾完善胃镜检查未见异常。2天前口服钙片后再发上腹胀痛不适。患者平时常出现过敏症状,皮疹多位于...
过敏性皮肤病验案
过敏性皮肤病验案转自:沈阳晚报周宝宽/著辽宁科学技术出版社(1)湿疹白某,男,25岁。2010年6月19日初诊。主诉及现病史:一年前因食海鲜辛辣,后背出现丘疹、丘疱疹、瘙痒。诊见:前胸、后背、四肢均可见丘疹、丘疱疹、渗出、糜烂,瘙痒较重,轻度恶寒发热;舌质淡,苔薄白,脉浮数。