病历最新专家共识发布

(一)病历与病案的范畴是不同的,病案的范畴大于病历。1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

少数专家认为,医方在诊疗过程中存在“门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征;患者心电图有异常改变时,未按照胸痛患者到胸痛中心就诊,未进一步对患者进行必要的留观;在患者未诊断明确之前,给患者开具了止痛剂等”违规事实,死亡与医方的违规事实有因果关系。按照少数服从多数的原则,结论为本案例...

请问这样的病历书写正确吗?

我记得按照病历书写规范,我们去看病之后医生应该是要把包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名的内容都写上去,签名要手写或者电子签名或者盖章的吧,他们在我们病历上这样写对吗?有没有碰到过类似情况的老铁?

病历书写不合规不等于不真实

医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件,但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素,病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵,甚至可能会出现不可思议的错误。鉴于此,应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等作出解释,或者提供其他资料...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能,忽略患者病情的差异性,导致对患者病情的描述不够真实客观,增加了医疗安全隐患,给日间手术病历质量管理带来较大的挑战(www.e993.com)2024年11月16日。因此,亟须在立足病历书写基本原则的前提下,制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范,以满足临床实践的现实需求。

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

对于病历中仅仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对于病历资料真实性的认定。比如对于患者身份、住院基本情况等与医疗机构诊疗行为关联性不大的修改不属于实质意义上的篡改。2.伪造病历的认定根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟 | 创新场景

所谓日间病房就是患者在上午入院,最快他下午就可以出院,整个流程是非常快的。临床流程的加快,使得病历书写成为了瓶颈。大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结,医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量,假设每份病历都以最快时效5分钟...

从病历书写“小事”背后,看静安这家医院质控管理真经

以病历内涵质量建设为抓手不断提升医疗服务质量2023年5月，国家卫生健康委员会发布了《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》，其中明确要求将“病历内涵质量提升行动”作为专项行动之一。在该政策的引导下，静安区闸北中心医院以高质量发展目标为导向，以规范病历书写和质量控制为抓手，通过转变病历质控模式，建立...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。