病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

“我们通过一线调研发现，医生书写的电子病历有一部分是结构化的。因此我们和地坛医院的专家合作，收集了大量的病例数据，再通过效率型工具进行整合，形成结构化内容呈现给临床医生。一些患者的个性化内容，医生可以通过专业输入法来进行增删。”腾讯搜狗输入法企业版产品总监辜海玻介绍。“通过AI提升临床运行效率，减轻了...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

“病历书写是医生成长过程当中必不可少的训练。”丁蕊认为,病历是对患者病情的记录与总结,也是医生的基础能力之一,“我们平时并不觉得它是什么负担,但如果时间过长,或者平时工作比较忙,在病历书写中会相对比较急躁。”丁蕊表示,如果能把医生用于写病历的时间节省出来,拿来与患者进行沟通,或者关注疾病本身的诊疗,把医...

案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

根据鉴定意见，被告在医疗活动中存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，虽然上述不足与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但会导致原告方对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，本院酌情确定被告补偿原告一定经济损失，并由被告承担本案鉴定费。六、法院判决2024年...

以赛促学强技能 湖南医药学院总医院举办住院医师病历书写质量竞赛...

怀化日报全媒体讯为了进一步强化住院医师病历书写质量管理,增强医疗安全与法律责任意识,不断提高病历书写质量和临床思维,近日,湖南医药学院总医院住院医师规范化培训管理部(以下简称“住培管理部”)举办了2023-2024学年住院医师病历书写质量竞赛活动。本次竞赛共分为两轮评审。第一轮评审在专业基地内部由各专业基地教学小组...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

病历的修改和补录依然是病历书写违规的高风险行为,医法汇发布的《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示,病历问题是医疗纠纷中处于劣势的重要原因,2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%,较2022年的32.26%,增长了3.22%(www.e993.com)2024年11月16日。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%,较2022...

以案释法丨医生书写病历有瑕疵 引发纠纷谁担责?

经法院审理认为:被告医院的行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”及《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料”的规定,应属于病历书写不完整。

合规修改病历 医务人员应这样做

病历补正就是医务人员在已经完成的病历的基础上,对原内容不作任何改动,而在旁边补充相关信息的活动。病历完成后,如果发现病历记载内容确有错误、遗漏、不准确等情形,可在原文件需要补正的内容上划线标识,在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录,并说明补正的原因、书写补正者的签名、注明补正的日期。

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

而患者门诊和住院阶段的诊疗数据流转依赖人工,信息互通困难,不利于对日间手术关键诊疗行为的管理及充分的医患沟通。目前,日间手术病历书写在患者入出院评估和出现延迟出院等非计划性情况时,医疗文书缺乏统一性和规范性。部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能,忽略患者病情的差异性,导致对患者病情的描述不够...