诸往镇卫生院召开病历书写规范专题培训
运用大量鲜活的临床案例,旁征博引、深入浅出地讲解了在住院病历书写中容易忽视、容易出错引发纠纷的陋习和不规范的书写习惯,指导医师们如何规范书写病历,同时结合日常病历质控过程中存在的问题,对医师的病历书写提出了要求和建议。在培训过程中,钟臣主任着重强调:“病历是医疗活动全过程的真实记录,是体现医疗技术水平、...
医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
一份完整、准确、规范的病历,不仅是对患者病情的详细记录,更是医生诊疗过程的重要体现。书写中任何一点疏忽和差错都可能对医生、医院造成不利影响,轻则引发患者不满,影响医患关系,重则在医疗纠纷中成为对医方不利的证据,给医生带来职业风险,给医院造成声誉损失。因此,医生必须高度重视病历书写,确保其质量内涵得以充分...
1张表理清各项病历完成时间,避免不必要的医疗纠纷!
接班记录是接班医生在正式开始工作前,通过阅读交班记录,并亲自查看患者后,对自己接班时患者情况的确认和补充记录。《病历书写基本规范》第三章第二十二条(五):接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。(5)转出记录转出记录是指患者在住院期间因病情需要,转换其他科室进行治疗,经过其他科室医生会诊并同意接收患...
病历书写不合规不等于不真实
病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...
临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀
病历书写记录在医疗护理中十分重要。它不仅是对病人病情的客观记录,更是医疗团队为病人提供精准治疗的重要依据,同时也是对医生的自我保护。关于病历书写规范,你想学习更多?2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求...
未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟 | 创新...
所谓日间病房就是患者在上午入院,最快他下午就可以出院,整个流程是非常快的(www.e993.com)2024年9月28日。临床流程的加快,使得病历书写成为了瓶颈。大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结,医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量,假设每份病历都以最快时效5分钟...
病历书写规范是不是诊疗规范呢?
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。在第二十八条中规定,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士...
死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~
四、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影响因素。常见错误:1、病例讨论漏填死亡病历除按常规书写,要求客观、完整、科学、真实和连续性外,还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因,总结经验教训。有些死亡讨论流于形式,记录...
伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...
比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》规定的时间内书写病历的情形除外),删除对于医疗机构不利的记录;再比如伪造患者没有进行检查的化验单、CT报告单,或者由护士代医生进行签字、医护人员冒充患者或者患者家属进行签字,均属于伪造病历资料的情形。
书写护理记录别忽略这些问题!
住院病历护理记录单的书写是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据。但在临床工作中,由于种种原因,常常会导致护理记录出现缺失和漏洞及流于形式等问题,达不到预期的效果。