病历最新专家共识发布

(一)病历与病案的范畴是不同的,病案的范畴大于病历。1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》,医生通常需要书写门(急)诊病历和住院病历。以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。复制电子病历的,医方可以提供患方核对无误后的纸质版本,或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时,应当...

合规修改病历 医务人员应这样做

发生医疗纠纷、患方复制病历、患方要求封存病历等情况后,原则上不再补正病历。第三,明确病历修改、补正的内容。形式性修改的对象一般包括:错别字,标点符号错误;依常理、常识即可判断的显而易见的错误,如日期写成了2月30日;依病历前后内容即可判断的错误,如患者姓名“张山”写成了“张三”;其他对病历真实性无实...

以案释法丨医生书写病历有瑕疵 引发纠纷谁担责?

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

规培必备临床技能:管床(住院)医师的病房工作(原则)

1.病房值班原则(1)值班医师是病房的主要管理者,特别是夜班,需知晓病房内所有患者的病情概况,尤其要掌握危重患者、有潜在风险患者的诊治进展(www.e993.com)2024年11月16日。(2)获取临床资料的途径包括∶认真听取交班,仔细查看交接班记录;主动向主管医师询问;转病房时床旁问诊、重点查体,翻阅病历资料。刚来到一个新病房工作,值班时抽空将全部病历...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布,本平台仅提供信息存储服务。Notice:Thecontent...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(五)日间手术病历不包括未按照日间手术路径管理的24h内入出院或24h内入院死亡病历。四、日间手术病历书写内容及要求(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

病历的书写和管理,应当遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。说明:参见《病历书写基本规范》第3条。我们删除“客观”(客观、真实保留一个词即可),增加“相关”。美国医学生的病历书写相关文件中,病历书写基本原则是真实、及时、完整、相关。确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐...