病历最新专家共识发布

1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第九条第一款规定“住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

常家河镇中心卫生院开展病历书写规范培训

培训会上,帮扶专家对《病历书写基本规范》内容及要求等进行了详细的解读和培训,使医务人员认识到了规范病历书写的意义及重要性,并对该院病历质控中发现的问题进行详细的分析。通过此次培训,对全院病历质量控制标准进行了统一规范,使全院医务人员进一步认识到病历质量的重要性,进一步增强病历质控意识,不断提升全院医务...

病历书写不规范,多地三甲医院、医师接连被罚!最高罚6万!

据了解，早在2010年3月，原国家卫生部修订施行的《病历书写基本规范》，就对病历书写的基本规范作了较为详尽的规定。2018年10月，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。其中明确，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，“未按规定填写、保管病历资料...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(五)日间手术病历不包括未按照日间手术路径管理的24h内入出院或24h内入院死亡病历(www.e993.com)2024年11月16日。四、日间手术病历书写内容及要求(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡病历书写常见错误汇总一、病案首页病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要,内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。常见错误:1、出院日期填写错误该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致,多为小时或分钟不一致。

从病历书写“小事”背后,看静安这家医院质控管理真经

以病历内涵质量建设为抓手不断提升医疗服务质量2023年5月，国家卫生健康委员会发布了《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》，其中明确要求将“病历内涵质量提升行动”作为专项行动之一。在该政策的引导下，静安区闸北中心医院以高质量发展目标为导向，以规范病历书写和质量控制为抓手，通过转变病历质控模式，建立...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

急诊信息管理建设内容应当涵盖急诊业务全流程,主要包括院前急救、急诊分诊、急诊处置、急诊留观、急诊电子病历等业务。先明确系统整体定位:主体还是以急诊医生站、急诊护士站、留观医生站、留观护士站为基础,优先满足医务人员院内业务的需求,提高工作效率、助力急诊业务信息化,其次满足相关评测要求。