DRG/DIP下医院如何避免被判定为「虚增诊断高套分组」?

就(4)而言,如肝功能或肾功能只有实验室常规检验指标异常的,不伴有其他临床症状,没有分析评估,未做其它治疗处理,建议要求医院分别编码上传「肝功能检查的异常结果R94.500」、「肾功能检查的异常结果R94.400」,不应编码上报「肝功能不全(CC)K76.800x006」、「肾功能不全(MCC)N19.x03」。笔者...

DRG/DIP支付方式下违规逻辑盘点——

DRG/DIP支付方式下的逻辑判断规则,笔者个人理解智能审核规则中常见的“医用材料与治疗项目不符”、“违反项目匹配”、“违反限定适应症项目”、“违反限定适应症用药”、“限性别”等,这种“不符”、“不匹配”同样可以体现虚增、拔高、转移或不足,用于提示DRG/DIP支付下的高靠入组、转嫁费用或诊疗不足等。1、材...

医保DRG/DIP改革:技术支撑与社会影响的深度剖析

这些系统包括但不限于医生助手系统、DIP/DRG绩效评价管理平台、智能审核管理系统、控费管理系统以及医保支付结算系统等。这些系统均根据各省统筹区的实际情况进行高度产品化加上定制化开发,与政策制定者紧密合作,确保了系统既符合国家标准,又能够充分适应地方特色。医生助手系统:为医生提供便捷的工作辅助,提高诊疗效率,同时...

国家医保局发布DRG/DIP新分组方案:明确不得将支付标准与医务人员...

DRG/DIP支付中的“特例单议”指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主向医保经办机构进行申报,经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后,符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准,给予合理补偿...

国家医保局:医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额 对...

《通知》提出,要发挥好特例单议作用,解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保愿接愿治、能接能治。医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。据了解,原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备...

关于印发《常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法...

1.自评申报(www.e993.com)2024年12月19日。定点医疗机构对照评价指标体系,完成评价年度医保基金使用绩效情况的分析评估,将自评结果报送所属地医保部门。2.初审反馈。辖市(区)医保部门通过医保信息平台、日常管理台账等渠道采集各定点医疗机构相关数据,将各定点医疗机构自评结果进行大数据比对,必要时组织现场抽查,对区域内定点医疗机构自评得分进行审核,...

国家医保局解读DRG/DIP付费2.0版

随着改革推进,一些医疗机构、医务人员反映,现行分组中有少数组别不适应临床发展,一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此我们认真研究分析,积极回应地方和临床需求,组织专家启动了分组方案的调整工作。调整后的2.0版DRG分组,包括核心分组409组(较之前增加33组)、细分组634组(较之前增加6组),重点调整了...

引进DRG管理工具8年,这家医院如何实现高质量发展

三是织密质控作业流程,通过基础质控、智能质控、二级质控、组长复核四层级质控,减少单个质控员疏漏或错误,确保作业流程严密覆盖全量病案数据。四是信息化智能质控,以医保政策+业务知识+信息逻辑规则判断为基础,采用AI计算机学习,形成医院自主知识产权的DRG逻辑规则校验智能审核系统,提升医保DRG管理、监督和运行效率。

按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案新闻发布会实录

调整后的2.0版DRG分组,包括核心分组409组(较之前增加33组)、细分组634组(较之前增加6组),重点调整了临床意见集中的13个学科,细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组,包括核心病种9520种,能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段,医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际,给予较好的评价。2.0分组产生过程中,我们严...

DRG付费下,如何做好医保基金监管?

DRG支付监管未来会实现线上智能审核与线下人工稽核相融合。DRG付费智能审核系统建设初期,精准性不够,筛查出疑似违规的数据阳性率有待提高。DRG付费人工稽核监管是基础,能为DRG智能审核提供思路和支持。DRG支付线下稽核,稽核人员逻辑要清晰、思路要明确,要确定DRG支付监管的着手处。首先,分类抽取DRG支付病历,聘请DRG医疗...