医疗机构如何提升各种「病程记录」病历内涵质量?附缺陷清单!
1.按规定书写病程记录:病危随时记录,至少每天一次;病重至少每两天一次;病情稳定至少每三天一次。2.及时详细的记录病情变化,包括患者的症状、体征和辅助检查结果。3.对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理,诊治措施有依据,体现诊断过程与诊疗思路。4.其他要求详见各病程记录单项(病程记录之三至十五)。(...
关键诊疗行为记录完整率,被纳入医疗质量安全改进目标
以输血记录为例,目前全国范围内已明确要求必须填写特定内容,而其他一些尚未有明确规定的关键诊疗行为记录则有待进一步规范。”湖北武汉市肺科医院胸外科副主任刘小玉告诉人民日报健康客户端记者,武汉市肺科医院当前规定,医生对患者实施的有创操作及具有决定性影响的诊疗活动应被予以详尽记录。“以浆细胞疾病诊疗为例,...
医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次,记录时间应具体到分钟,对病重患者,至少2d记录1次,对病情稳定的患者,至少3d记录1次,会诊当天、输血当天,出院前...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...
日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)
(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各类评...
医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?
在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)(www.e993.com)2024年10月20日。
求解规培制度之困
除了病历,熊天树提到,例如对于一个做胆结石小手术的病患,第一天入院,第二天手术观察,第三天出院。这个过程看似简单,而她需要写患者的病史,包含术前、术中、术后,各个环节中的文书,打印病程记录、化验单,处理签字同意书、护理记录单,并拿给上级医生签字。
病历书写不合规不等于不真实
比如,某医疗机构药房发药记录上记载“某患者领取药物1支(10毫克)”,但病历中的医嘱、病程记录均为“3毫克”。该医疗机构解释“该药物一支为10毫克,给患者使用三分之一,但从药房只能领取1支,并由患者支付1支的费用”,这就属于合理解释。为此,《专家共识》就病历不真实认定提出了相关建议:有争议的病历内容与...
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...
危急值如何实现闭环管理?这个品管圈优秀案例告诉你!
②提高医生对需在规定时间内完成病程记录的知晓率;③提高医生对病程录记录内容的知晓率;④提高医生需在25分钟内根据临床情况采取相应处理措施的知晓率;⑤建立危急值数据中心,协调各系统实现互联互通;⑥在保证互联网安全的前提下,实现互联网端危急值提醒及反馈,实现移动办公。六...