【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

因为消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,...

强烈建议下载收藏:病历书写规定修改对照表!

病历书写强调要客观、真实、准确、及时、完整、规范,其中的一个要求就是“及时”,而及时的最基本要求就是病历须在规定的时间内完成书写。2010年,卫生部对《病历书写基本规范(试行)》进行修订和完善,制定并颁布《病历书写基本规范》。此后,国家卫生健康委员会未再对病历书写的这部“基本法”《病历书写基本规范》进...

未按规定书写病历资料 美容门诊部被罚1.5万元

《病历书写基本规范》第十三条第二款规定，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。（记...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...

@医务人员,您必须知道的病历书写时限

@医务人员,您必须知道的病历书写时限说明:投稿、交流、推广、参与公众号管理、加入学习交流群请加微信zfwsjdzf病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形(www.e993.com)2024年11月16日。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

求解规培制度之困

为了降本增效,谭铭所在的医院只能加快收治病人的周转速度。而每个病人从入院到出院,都需要病历在内的医疗文件证明,如今,规培生需要在两天内,完成病人全部医疗文件,并提交给医院存档,在以前,这一流程的时限是七天。多位规培生向澎湃新闻记者表示,他们并非畏惧规培的辛劳,只是希望能在临床训练中获得成长。一名医生对新华...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

9、门急诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。10、门诊病历的建立范围规定如下:(1)收住院患者;(2)急诊留观患者;(3)急、危、重症患者及疑难病例;(4)门急诊手术患者;(5)特殊病种,需建门诊病历者。四、门急诊病历书写制度...

以案释法:医疗机构未按规定书写病历是要被处罚的!

该口腔门诊部未按规定书写病历的行为违反了《病历书写基本规范》第十四条和《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定,应依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项的规定进行处罚,责令其立即改正,给予其警告、处罚款人民币10000元的行政处罚。

泰山口腔医院未按规定为患者书写病历被警告,并罚款30000元

4月20日，泰安市泰山区卫生健康局发布卫生行政处罚案件信息公示，从医疗卫生类、传染病防治类、公共场所类、妇幼健康类、无证行医、传染病防治类等类别，通报了泰山区2021年1月-3月的卫生行政处罚案件信息，泰安泰山口腔医院未按规定为手术患者书写病历被罚30000元并警告。单位名称泰安泰山口腔医院经营地址...