病历书写有问题,医保可以处罚吗?

如果发现病历文件内容确有错误、遗漏、不准确等情形,可以在原文件需要纠正的内容上划线标识,并在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录,并说明补正的原因,补正者签名、注明日期。纸质病历如果无空间书写补正意见,可标注见补正页,并另附补正页。对符合电子病历条件的狭义上的电子病历进行补正,需在计算机服务器上对补正信息...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...

病历书写不合规不等于不真实

“虽然这一规定给出了病历真实性的基本标准,但是何种情况应当被认定为伪造、篡改等行为仍缺乏详细解读。”中国政法大学证据科学研究院教授刘鑫提出,病历真实性的认定常常成为司法实践中医患双方辩论的焦点,其中经常发生的问题是将“病历书写不合规、内容不真实”与“病历伪造、篡改”相混淆。为有效解决病历真实性认定难...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...

我院组织开展2023年度病历书写规范、核心制度及医疗技能操作专项...

培训会上,医务科科长刘丽带领大家学习十八项核心制度的内容,系统介绍了病历的作用、法律内涵和书写规范,结合典型病历对临床病历书写中存在的问题进行了详细解读,阐述了医务人员日常工作中存在的风险及安全防范建议,并对核心制度在临床工作中的执行和落实提出了明确要求。

2024-2030年中国电子病历(EMR)行业现状调研分析与发展趋势预测报告

第三节2019-2024年临床应用存在的主要问题及其解决现状一、架构问题1、架构要求支持结果和流程2、架构在存储方面要求支持数据存储和索引分离二、标准问题三、安全问题四、法律问题第七章2019-2024年中国电子病历系统建设进展研究分析第一节医院管理信息系统建筑分析一、我国医院信息系统已初具规模二、...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

需要明确的问题1、患者自述的记录患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如...

指南共识丨医疗机构药学巡诊服务专家共识

1药学巡诊基本要求1.1规范性引用文件与适用范围为拓展药学服务范围,提高医疗机构药学服务水平,规范医疗机构住院患者的药学巡诊工作,本编写组根据《医疗质量管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等有关法律法规、规章制度以及《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准,制...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)。

求解规培制度之困

在业内人士看来,规培的初衷是为解决医疗资源不均衡问题,提高基层医疗机构从业者诊疗水准,但推行十年来也伴生了一些问题。如今,不少声音在呼吁改变。“复制粘贴”的病历模板医院中增多的文书行政工作,压在了规培生的头上。多位规培生提到,他们每天要花费大量时间在病历书写上,成为一名维持医院基层运转的“熟练工”。