【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

中医门诊使用尚医云·云HIS系统进行病历书写和处方开具

1、打开系统界面医生在接诊患者时,首先登录尚医云·云HIS系统,进入医生操作界面。2、使用病历模板根据患者的具体情况,医生可以调用系统内置的病历模板。这些模板涵盖了常见病症和治疗方案,大大缩短了病历书写时间。模板内容包括病史、症状、诊断和治疗建议等。3、个性化编辑医生可以在模板的基础上,根据患者的具体症...

浙江大学医学院附属第四医院门诊病历书写如此草率应该吗?

之前我妻子喉咙肿痛,当年3月底去浙江大学医学院附属第四医院(浙大四院)检查了一次,4月初带着检查报告去复诊,复诊病历中的主诉、现病史、既往史、其他体格检查、初步诊断及诊疗意见与初诊病历里的一模一样,医生不做检查就把初诊的体格检查信息抄了一遍完事。第一次医生开的药我们服用药物5天后病情没啥好转,为什么要...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中,医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写...

【以案说法】拥有S型身材的“美梦”破碎后,谁该为本次错误的医美...

根据医疗损害鉴定意见书,医方在手术过程中存在“门诊病历书写不及时”“病历内容不完整、缺失”“病历书写不规范”“延误治疗”和未履行“高度注意义务”等过错。另外,医方在小美丰臀术后发生感染时,对其进行臀部脓肿切开引流手术是导致右臀部小于左臀部的主要原因,存在“主要因果关系”。法院根据病史材料、发票、鉴定...

“我的小孩一直很乖,怎么会得抑郁症?”

又比如说,恰如诊断指南关注的不是个人的生命历程,而是用列表来“逐项核对”看是否达到特定阈值那样,医生在问诊过程中会获知就诊者的生活史与造成情绪问题的诸多琐事、细节,但病历书写却表现出对之作出淡化、简化的倾向(www.e993.com)2024年11月17日。某天,王瑜门诊来了一对复诊母女,王瑜对她俩还有印象。母亲四十出头,一脸强忍的怒气,女儿正上...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

E.支持电子病历书写针对留观患者,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写;护士也需要连续性记录体温单、护理记录。这部分跟住院医生工作站、住院护士工作站一样,需要支持电子病历的书写,不能局限于仅录入单个固定表单。

卫生主管部门发布的《病历书写基本规范》,要求的是门诊病历应当由...

卫生主管部门发布的《病历书写基本规范》,要求的是门诊病历应当由接诊医师在患者“就诊时”,就要及时完成,而不是24小时之内来完成。记者注意到,小彤产生疑问的这几页病历,都是电脑打印的。想要辨别这几份病历是否真实,其实还有一个办法,就是可以查看原始的电子文档。

以案释法:医疗机构未按规定书写病历是要被处罚的!

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;2、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确,语句通顺,标点正确;3、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。案件警示医疗安全无小事,规范填写病历必须常态化,万万不可随意化。本案中,该口腔门诊部对病历书写未予足够重视,这不仅...