合规修改病历 医务人员应这样做

在病历书写过程中,出现错误、不实记录等的,可以随时修改,但应遵守《病历书写基本规范》规定。在病历已经完成后,发现存在错误、不实记录或诊疗意见发生变化等的,可以在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息,不得直接删除原内容并作修改。归档病历原则上不得修改,确有必要修改的,经履行相关审批手续、医疗机构内部...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

病历的书写和管理,应当遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。说明:参见《病历书写基本规范》第3条。我们删除“客观”(客观、真实保留一个词即可),增加“相关”。美国医学生的病历书写相关文件中,病历书写基本原则是真实、及时、完整、相关。确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗...

患者去世,家属报警,可封存病历却发现没有手术记录……最终,医院被...

《病历书写基本规范》中有明确的规定,入院记录应于患者入院后24小时内完成;首次病程记录应于患者入院后8小时内完成;主治(或以上)医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成;因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间;术后第一次病程记录于手术后即时完成...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。2、病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中,医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

5、因科研、教学需要借阅门急诊病历的院内工作人员,必须征得门诊办公室同意后到挂号室查阅(www.e993.com)2024年11月16日。病历只能在挂号室查阅,任何人不得以任何理由带出病历。6、挂号室工作人员,要严格按规定管理门急诊病历,遵守病历的操作规程和工作制度,在患者每次诊疗活动结束后24小时内,将门急诊病历收回入库。

DRG/DIP下 顶级医院如何应对医保支付的四大挑战?

DRG打包付费，是从病案首页转（化）到医保结算清单，通过大数据来提取医保打包付费。如果病案写的不完善，漏掉一些诊断或者是临床的一些治疗，那么它对打包付费的回款就会产生很大的影响。医院在实施（DRG支付）的前三个月是亏损的，当时情况很复杂，因为时值疫情，再加上以前对于病历的书写等各方面有疏忽的地方。我给...

医舵智荟 | 齐鲁医院姜子霞:DRG支付下,如何做好规范诊疗路径管理?

主要是从这个基础来抓,到后期采取的一些措施包括科主任约谈。如果从病历中发现不合格、不规范的书写,会找科室进行谈判,然后让他们自己去总结问题出在哪里,这样的话就把该收的收入收回来,而且治疗路径还不会改变,基本上按照这个标准来进行。齐鲁医院DRG支付方式改革以来,在省内应该是取得效果最突出的,而且管理也比较...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

行风建设_巢湖市妇幼保健计划生育服务中心

第五十一条……医疗卫生人员应当弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神,遵守行业规范,恪守医德,努力提高专业水平和服务质量。第五十四条医疗卫生人员应当遵循医学科学规律,遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范,使用适宜技术和药物,合理诊疗,因病施治,不得对患者实施过度医疗...