湖南明确:不得收取这两项费用!

其次,就诊前患者已支付了门诊诊查费(挂号费),医生理应提供全面准确的诊查服务,包括询问病情,听取患者主诉,病史采集,向患者或家属告知,进行一般物理检查(视、触、叩、听、嗅诊等),书写病历,开具检查单,根据病情提供治疗方案(治疗单、处方)等病情诊治和健康指导。现在患者能提供之前有效的检查检验结果,医生理应根据...

如何提升「病案首页和入院记录」病历内涵质量?常见缺陷有哪些?

1.诊断和手术操作填写完整规范、编码正确,并与病历书写相符合。2.各项目填写完整、正确、规范。(二)质量缺陷清单1.主要诊断选择错误。2.主要诊断书写不规范。3.其他诊断漏填、错填、多填或书写不规范。4.主要手术(操作)选择错误。5.手术(操作)名称漏填、错填或书写不规范。6.手术切口等级漏填、错...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4??C,P108次/...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中,医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征。医疗损害鉴定也认定,医方门诊病历材料缺乏生命体征以及必要性的阴性体征记载,不符合《...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录(www.e993.com)2024年11月20日。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。

“我的小孩一直很乖,怎么会得抑郁症?”

淡化生活脉络的病历书写不论就诊者的故事多么异乎寻常,或者多么让人心有戚戚,病历格式都是固定的,病历篇幅也相差无几——所有记录最后都会打印在在一张A5大小的纸上。Y院精神科的病历由医生在电脑上记录。它有标准格式,在固定位置依次记录主诉、现病史、既往史和其他病史、过敏史、婚育史、月经史、体温、新...

门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)发布!

第一条为进一步加强医疗质量管理,提高门(急)诊医疗质量管理的精细化、信息化水平,推动门(急)诊医疗质量提升,依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件,制定本规定。

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

3、医师应认真书写病历,使用医学术语,文字记载简练、准确,力求通顺完整,字迹清晰,并保持病历整洁,不得删改、剪贴。4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的...