病历最新专家共识发布

1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第九条第一款规定“住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

根据《病历书写基本规范》,病历修改要点:1.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。针对不同病历修改原因,应对建议如下:(一)医院应建立...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

重症医学科的重点违规问题有哪些?

如:在患者没有低氧血症、呼吸肌疲劳、肺泡通气量不足的情况下,ICU医护人员通过伪造、变造化验检查单、病程记录、重症护理记录等医疗文书,伪造PaO2、PaCO2、PH值等动脉血气分析结果,潮气量、呼吸频率等呼吸性能指标,伪造患者呼吸困难事实,为患者使用呼吸机等治疗设备,开展呼吸机辅助通气治疗,更甚者不使用设备仅申报...

从形式到内涵,AI技术给病历质控工作带来了哪些改变|CHIMA

为了发挥AI技术优势，双方结合质控指标和临床现状，围绕病历规范性、及时性、完整性、一致性、主诊断错误、其他诊断遗漏、首页手术遗漏等，共上线应用了89条规则，辅助医生持续提升病历质量。梁志刚主任表示，“目前医院已经有效缓解了病历不合理复制、填写不完整不及时等形式问题。接下来，医院将尝试通过内涵质控规则建设、...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名(www.e993.com)2024年11月16日。主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、诊断、治疗意见;④手术记录,各种诊疗操作的经过,各种讨论的记录;...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生大量的时间和精力，有何举措能够将他们从重...

这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定,主要针对手写病历,且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改;修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错,或获取某些利益,将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程,属于篡改病历,编造虚假患者或诊疗行为的,属于伪造病历。

病历是写给谁看的2

但这几年,一些医院的主观病历也逐渐允许病人查看甚至复印了,这对医生书写病历的要求就更高了。如果病历写到主任医生每天来查房,但是病人表示自打住进来就没见过主任,这就与事实产生矛盾了。所以这个方法也倒逼医生严格按照规定进行查房等操作,认真记录病历,让双方都有依据可参考。

病历是写给谁看的1

人民群众对医生“书法”的吐槽是喜闻乐见的,我在《病人家属,请来一下》的签名过程中也写了一些寄语,许多读者的评价是,这个医生的字我居然看!得!懂!不知道什么时候开始,“能看懂”已经是病人对医生病历的最高要求。不过,吐槽医生书法过于飘逸的时代几乎已经过去了,现在的病历基本都是用机器打的,但即便如此,很多...