【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

是首次病程记录中一个重要内容,由经管的住院医师完成,并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要,提出其内容,包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和大约实施日期,包括常规检查和特殊检查,一般按从常规到特殊,从易到难的次序列出。在治疗方面,制定出治疗方案,写出药名及用量...

医疗机构如何提升各种「病程记录」病历内涵质量?附缺陷清单!

1.按规定书写病程记录:病危随时记录,至少每天一次;病重至少每两天一次;病情稳定至少每三天一次。2.及时详细的记录病情变化,包括患者的症状、体征和辅助检查结果。3.对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理,诊治措施有依据,体现诊断过程与诊疗思路。4.其他要求详见各病程记录单项(病程记录之三至十五)。(...

上海9岁男孩医院内窒息,3个月后离世,院方回应“伪造诊疗记录”

这是他第一次看到详细的诊疗内容,足足有一尺多高的记录单,详细记录了乐乐入院以后的各种检查以及手术、用药情况。死亡小结中“抢救及时”“经验教训吸取无”等表述,让何生不能接受。9月6日,现代快报记者在何生提供的诊疗记录中看到,乐乐入院时各项检查指标都正常,意外发生后的很长一段时间,与窒息直接相关的缺氧缺...

9岁男孩医院内窒息,最终离世……医生承认过失

这是他第一次看到详细的诊疗内容,足足有一尺多高的记录单,详细记录了乐乐入院以后的各种检查以及手术、用药情况。死亡小结中“抢救及时”“经验教训吸取无”等表述,让何生不能接受。9月6日,记者在何生提供的诊疗记录中看到,乐乐入院时各项检查指标都正常,意外发生后的很长一段时间,与窒息直接相关的缺氧缺血性脑病...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...

危急值如何实现闭环管理?这个品管圈优秀案例告诉你!

②提高医生对需在规定时间内完成病程记录的知晓率;③提高医生对病程录记录内容的知晓率;④提高医生需在25分钟内根据临床情况采取相应处理措施的知晓率;⑤建立危急值数据中心,协调各系统实现互联互通;⑥在保证互联网安全的前提下,实现互联网端危急值提醒及反馈,实现移动办公(www.e993.com)2024年11月26日。六...

医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

一、病程记录时限要求1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次,记录时间应具体到分钟,对病重患者,至少2d记录1次,对病情稳定的患者,至少3d记录1次,会诊...

抢救记录如何写?_腾讯新闻

最常见的书写问题有哪些?按照《病历书写基本规范》要求,抢救护理记录中最容易出现以下的书写问题:1.护理记录前后不一致:护理记录前后矛盾,导致无法准确判断患者病情。例如:患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态,而在最后评价时却写成「浅昏迷,神志模糊」。

护理抢救记录怎么写?这4大常见问题千万别忽略!

常见的护理抢救记录书写问题有哪些?在临床工作,抢救护理记录中最容易出现下面几种书写问题:1、字迹不清,随意涂改出现比例最大的问题,大多是在抢救时记录匆忙,对记录书写的法律意识不强等造成。2、医护记录不一致包括患者入院时间不一致,如护士记录的是患者入院时间,医生记录的是写病程的时间;抢救措施执行时间...

护理抢救记录怎么写?6 大解析附模版

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。抢救护理记录,一般就混杂在危重症患者护理记录中间或最后的位置。1.书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、抢救经过和措施,结果、护士签名等)。