【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

临床常用诊疗操作记录,包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录,书写时均应在病程记录之下,另起一自然段单独书写,并写明该诊疗操作执行的时间(日期、时、分)及操作者姓名,不可与病程记录等混合书写。12.诊断更改,病程记录中无依据“局部”应指明部位错误示例主诉:咳嗽半年...

住院病历应在患者入院后24小时内完成包括病案首页病程记录手术书

包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录

上海9岁男孩医院内窒息,3个月后离世,院方回应“伪造诊疗记录”

这是他第一次看到详细的诊疗内容,足足有一尺多高的记录单,详细记录了乐乐入院以后的各种检查以及手术、用药情况。死亡小结中“抢救及时”“经验教训吸取无”等表述,让何生不能接受。9月6日,现代快报记者在何生提供的诊疗记录中看到,乐乐入院时各项检查指标都正常,意外发生后的很长一段时间,与窒息直接相关的缺氧缺...

“伤身”的瑜伽馆:女子被教练压断腿,有人维权反遭起诉

据2023年11月武汉市江汉区人民法院民事判决书显示,王娜被判删除社交平台相关内容,在社交平台公开道歉30天,并向原告支付5000元侵权赔偿费用。但王娜认为自己才是受害者,坚持没有履行赔偿。2024年1月,王娜在北京大学第三医院接受了手术,其诊断证明书显示,其因左髋关节盂唇损伤被收治入院。王娜的病程记录(图片来源于...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。

男童“肚子痛”入院14小时死亡 家属将两家医院告上法庭

据医院《二十四小时内入院死亡记录》,当天8时35分患儿出现心率下降,经抢救患儿自主心率恢复(www.e993.com)2024年12月19日。9时50分患儿再次出现心率下降,经抢救2小时38分,患儿自主心率及呼吸仍无法建立。12时28分行床旁心电图示无心电活动,院方宣布患儿抢救无效,临床死亡。据该记录及《病程记录》,琪琪从进入该院到死亡时间,全程不到12个小时。

女子整容后,骨头从鼻腔里戳出!

根据上海天坛普华医院的《病程记录》记载，小袁在入院时自述，于2年前自觉鼻部形态不佳，后经手术治疗后效果不佳，影响美观，就来该院要求手术治疗。2021年11月4日晚上9点，小袁与王医生的聊天记录中，小袁向王医生详细咨询了异体骨移植鼻综合手术的情况。她主要关心的是异体骨在鼻梁上的吸收与排异问题。王医生...

医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷

9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。10.医生查房意见、会诊意见及执行情况等。11.向患者及近亲属告知的重要事项,需要时请患方签字。12.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现,观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要,有分析有判断,对病情有预见,对...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

在医疗诉讼中,患方经常会发现病历记录和实际诊疗经过不符,而提出医方病历为伪造或篡改,这种情况下,伪造篡改病历一般需要通过司法鉴定机构的鉴定确认,包括内容鉴定、笔迹鉴定等。另一种判断伪造篡改病历的方法就是通过卫生行政部门,当卫生行政部门接到举报资料,通过调查可以确认事实。有些患者会在住院期间对病历进行拍照...

使用微调大语言模型解析肌肉骨骼疼痛疾病的临床健康记录

标签包括疼痛部位(即肩膀、下背部、膝盖或其他)和疼痛病程(即急性、慢性和慢性急发作[acute-on-chronic,已被诊断为慢性疼痛,但疼痛加剧或有其他损伤导致疼痛])。手动创建的标签会被转换成代表疼痛部位和病程的短句(如慢性下背痛)。对于不包含疼痛部位或病程的健康记录,转换的短句也包含对应的内容。所有生成的句子都...