【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳...体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬...5PM...体格检查:神清...评析由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查...

病历最新专家共识发布

通过上述规定可得出,病历归档以后形成病案,该条并没有对病案与病历的范畴做出定义,只是告知病历应当归档形成病案,不应狭隘地认为病案只是病历的归档文件,缩小了病案的范畴;从病历与病案的装订排序内容来看,病案的装订内容相较于病历,多出了死亡病例讨论记录;医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料,不是...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生大量的时间和精力，有何举措能够将他们从重...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据当地卫健委官方披露的事实显示,首诊医师在5月4日完成患者首次病程,内二科负责人与首诊医师同为其主治医师,在首诊医师不知情的情况下,于5月5日19:45使用首诊医师的账号密码登录电子病历系统对该患者5月4日的《首次病程记录》中“过敏史”进行了修改,将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”。除了对首程记录...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡记录是指负责治疗的患者在住院期间对诊疗和抢救过程的详细记录。记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗过程(尤其需重点记录病情变化和抢救经过)、死亡原因以及死亡诊断等,应在患者去世后24小时内完成。常见错误:1、病情发生、发展变化记录过于简单。

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

(1)入院后的各种告知书要按时、准确、完全(www.e993.com)2024年11月16日。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并由科主任审查和签字。

1张表理清各项病历完成时间,避免不必要的医疗纠纷!

接班记录是接班医生在正式开始工作前,通过阅读交班记录,并亲自查看患者后,对自己接班时患者情况的确认和补充记录。《病历书写基本规范》第三章第二十二条(五):接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。(5)转出记录转出记录是指患者在住院期间因病情需要,转换其他科室进行治疗,经过其他科室医生会诊并同意接收患...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)。

区域医疗协同业务的建设电子病历不可缺少

住院医生工作站要求能够在此平台上完成针对病人的所有主要操作,包括病历书写、医嘱、三测表、病案首页、既往病历查看、各种检验、检查申请等。住院医生工作站的病历文书至少要包括:入院记录包含(全院通用、科室通用、专科)、病程(首次病程、上级医生首次查房、上级医生常规查房、科主任查房、阶段小结、疑难病例讨论、输血...

医生字迹潦草被罚10000元!书写不规范会带来哪些严重后果

《病历书写基本规范》要求:入院记录应在入院后24小时内完成,首次病程记录应在入院后8小时内完成。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为,不符合《病历书写...