日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(九)日间手术患者出院评估达不到离院条件或发生非预期的病情变化、意外死亡等情况,可按以下要求书写病历。1.患者不能如期出院,转入常规住院时,无须重新书写入院记录,可按照常规住院病历书写病程记录等。首个病程记录内容应包括本病例诊疗经过、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、诊疗计划等。2.患者转...

34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉索赔59万丨医法汇

少数专家认为,医方在诊疗过程中存在“门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征;患者心电图有异常改变时,未按照胸痛患者到胸痛中心就诊,未进一步对患者进行必要的留观;在患者未诊断明确之前,给患者开具了止痛剂等”违规事实,死亡与医方的违规事实有因果关系。按照少数服从多数的原则,结论为本案例...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)。而当前门急诊病历大多只有一个表单模版,是无法支持...

卫生主管部门发布的《病历书写基本规范》,要求的是门诊病历应当由...

卫生主管部门发布的《病历书写基本规范》,要求的是门诊病历应当由接诊医师在患者“就诊时”,就要及时完成,而不是24小时之内来完成。记者注意到,小彤产生疑问的这几页病历,都是电脑打印的。想要辨别这几份病历是否真实,其实还有一个办法,就是可以查看原始的电子文档。

门诊病历自动生成、单孔手术机器人……这些「医生助手」好用吗?

具体来看,此套系统能够在门诊医患对话过程中自动进行语音采集、语音识别、角色分离、信息摘要、文书撰写,结合《电子病历书写基本规范》,应用大模型技术的文本生成能力,自动生成高质量的门诊电子病历。「这套系统不需要任何改造任何医院信息化系统,只需要一个接入系统的接口。」负责该系统落地应用的工程师向健康界介绍道。

以案释法:医疗机构未按规定书写病历是要被处罚的!

病历书写基本要求:1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;2、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确,语句通顺,标点正确;3、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名(www.e993.com)2024年11月17日。案件警示医疗安全无小事,规范填写病历必须常态化,万万不可随意化。本案中,该口腔门诊部对病历书写未...

「尚医云·云HIS」门诊病历质量越来越重要,医疗机构应如何应对?

数十项功能、从书写到归档全流程，尚医云·云HIS助力客户医院精准把握电子病历质控！●规范门诊就医流程要求医护人员严格遵守门诊诊疗活动中的相关制度，如预检分诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度、门诊手术管理制度等。尚医云·云HIS作为一个稳定运行多年的智慧医疗云平台，上述制度已完美融入到尚医云·云HIS的方方...

医疗机构注意!门诊病历质量越来越重要

门诊患者可以分为初诊患者和复诊患者两类，根据接诊不同类型患者对门诊病历书写的要求不同，初诊患者的病历书写要求更高，应以以门诊电子病历项目为依据，按照《病历书写基本规范》的要求，结合初诊病历特点，制定首先制定针对初诊病历的检查标准和针对复诊患者病历的检查标准。例如初诊病历检查表设单项否决项，初诊患者...

门诊部召开会议规范门诊病历质量管理

为提高门诊医疗服务质量,保证医疗质量和医疗安全,门诊部以“医院管理年”为契机,根据卫生部、北京市卫生局对病历书写的规范要求,针对我院门诊病历存在的问题,认真研究并制订了四项门诊病历书写标准及门诊病历质量检查评估制度,请各级医护人员严格执行。1、实行门诊病历病案统一管理制,设有门诊病案管理系统2、门诊...

三级医院电子病历评审:抓住4级的“小蛮腰”

4级要求:基本项16个(绿色标记),选择项10/23个抓住4级的“小蛮腰”根据4级的基本项要求,可提炼出如下几个关键点:1.数据共享,实现院内整合、系统集成和数据的统一使用管理。处方数据、门诊病历记录、检查图像、检验结果、麻醉记录可供全院共享,可为医院其他系统提供数据接口。病房医生可获得检验科室报告数据,...