查实百余家骗保机构,大数据如何守好“救命钱”?

“医保基金如果出现了赤字必查,拖欠定点医药机构医保结算资金的必查,药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查,当地检查力度不到位的必查。”监管重点应适时调整“长效机制”是2024年医保领域的热词。“建立健全基金监管的长效机制,不是说一时或一个动作这样碎片化的行为。构建基金的法治体系到多部门综合协同的机制,以及先...

最新公布!1至9月共追回医保资金160.6亿

其中,根据大数据模型线索,开展专项飞检的定点医药机构就达到185家,查实欺诈骗保机构111家。今年1—9月全国各级医保部门共追回160.6亿元据介绍,今年1至9月,全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元,同比增长38.7%。截至目前,医疗机构通过自查自纠主动退回的金额近36.2亿元。当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。...

医保定点频频解约为哪般?山东近一个月超30家药店解除医保协议|...

新黄河查询发现,自9月14日至今,山东省医保局发布了5条相关公告,涉及30余家民营药店,包括主动申请解除医保协议以及官方中止医保协议合作。其中,多家药店主动申请解绑医保。以9月14日山东省医保局发布的《关于中止医保协议关系的公告》显示,“因药店主动提出申请,我中心正式中止与济南福仁美大药房连锁有限公司第四十二分店...

追回资金超160亿!群众“看病钱”怎么守?

飞行检查是医保基金监管的一个重要方式,它主要分为两种,一种是年度例行飞行检查,一种是根据线索进行的专项飞行检查。今年通过飞行检查查出的涉嫌违规金额超过了22亿元。近段时间就有两起国家医保局根据线索派出专项飞行检查组查处的骗保案例。今年9月国家医保局接到线索,江苏省无锡虹桥医院涉嫌伪造病历骗取医保,医院系...

上线“医保智审系统”,加强医保基金监管

但传统的医保基金监管方式主要依靠人工审核，存在审核效率低、覆盖面窄、准确性不高等问题。智能审核系统的出现，为解决这些问题提供了新的途径。“医保智审系统”有医保知识库维护、数据定时采集清洗、数据计算、数据展示、HIS联动结算等功能。在新疆维吾尔自治区医保局的支持下，系统的医保知识库嵌入了上万条医保知识，...

医保监管之困:“莆田系”骗保为何频发

据上述实名向媒体反映的医生透露,从去年7月开始,他在查看过往病历时就发现一些患者的病历中没有影像号,也没有计算机断层扫描的影像学图像,但这些病历中有根据影像诊断的相关内容(www.e993.com)2024年11月27日。近半年来,他就上述情况多次向无锡市医保局实名举报,但在等待调查结果的过程中,他举报的这些病历补上了影像号和影像片子。

20吨“回流药”被查扣,药店医保严管升级

建立“追溯码”支付监管系统这个灰色产业链的诞生,主要是因为不同医院、不同医药机构、不同城市之间的药品医保结算信息无法做到联通,导致这些犯罪分子有了可乘之机。因此,国家医保局正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型,完善医保智能监控系统智能提醒功能,杜绝不同医院之间轮番重复开药,多开药品转卖牟利的现...

关于对市政协十五届一次会议第0171号提案的答复意见

市医保局整合市医保中心、市稽查支队,医保分局整合医保分中心力量,推动行政、稽核、经办拧成一股绳。建设部署医保基金智能监管系统,对定点医药机构实时监管,实现事前、事中、事后监管全覆盖。四是开展“两创新一促进”活动。在各地医保局中开展区域监管创新试点,在全市三级医疗机构中开展医院监管创新试点,重点促进10...

守好群众“看病钱”!云南加强医疗保障基金使用常态化监管

建立以上查下、交叉检查工作机制,破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责等制度,压实监管责任。逐级建立医保基金监管综合评价制度,定期通报基金监管工作进展情况,强化评价结果运用。建立基金监管问题处置机制,组建由临床、财务、法律、信息技术、质控等专业人员组成的医保专家库,参与重大疑难案件核查等工作,解决基金监管过程...

...厅关于印发云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施的通知

建立以上查下、交叉检查工作机制,破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责等制度,压实监管责任。逐级建立医保基金监管综合评价制度,定期通报基金监管工作进展情况,强化评价结果运用。建立基金监管问题处置机制,组建由临床、财务、法律、信息技术、质控等专业人员组成的医保专家库,参与重大疑难案件核查等工作,解决基金监管过程...