护理不良事件案例分析—烫伤

2.事件发生经过:入院当日17:00护士交接班时,患者自行打开水时右手被开水烫伤,及时通知值班医生、护士长,并由值班医生陪同去烧伤科会诊,给予涂抹碘伏,无菌纱布覆盖;详细记录病情变化,认真交接班,加强巡视,并填写不良事件报告单上报护理部。3.本案例原因分析(1)护理人员对烫伤风险预见性不强,在患者入院时护理安...

给药错误护理不良事件分析及讨论

03、护理不良事件等级未造成后果事件,评定为:Ⅲ级事故的发生往往是量的积累结果,再好的技术,再完美的章程,在实际操作层面上,也无法取代人的素质和责任心。04、原因分析01护理人员因素02护理管理因素03患者自身因素04病区管理因素大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或者某特定群体的行为而产生的,这不是某...

医院不良事件系统:支持11大类不良事件上报、审核处理、分析改进

不良事件上报监管渠道单一;不良事件上报流程繁琐;不良事件统计、分析功能较弱,不良事件防范效果不明显。本系统提供11大类不良事件的上报、事件审核处理、时间按分析、事件跟踪与持续改进,事件提醒、权限控制、外部上报等功能。从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面,提供了不...

官方通报康利来等3家企业飞行检查情况:未上报医疗器械不良事件等

抽查企业某批次一次性使用输液器带针产品《质量信息反馈单》，原因分析不具体，纠正和预防措施无法评估有效性，未按规定上报该起医疗器械不良事件，企业也未说明不上报原因；对于既往不良事件监测系统数据库中评价审核未通过的不良事件报告，企业未采取进一步调查、分析、评价措施，不符合《规范》中应当按照有关法规的要求...

一例老年患者髋关节置换术中突发心血管不良事件

第三部分:心血管不良事件原因分析如下:??麻醉平面过高?患者术中血压降低时,立即测量麻醉平面位于T6-7,故可排除。??相对容量不足?依据术前医嘱,该患者术前已于病房输液约1000mL,当患者出现低血压时,术中已补液约400mL,根据补液公式计算生理需要量大约1164mL,出血200mL,隐性失水400mL;且由于脊神经被阻滞后,...

医务人员为何不敢上报不良事件?在惧怕什么?

医务人员缺乏专业的不良事件知识宣传与培训,对上报流程、界限不清晰,影响上报的积极性,进而出现瞒报和漏报现象,导致不良事件上报率达不到预期的标准(www.e993.com)2024年11月15日。而且,在日常工作中,医务人员坚守前线,任务繁重,很难留出大量时间进行不良事件的上报工作。3、数据复杂,分析困难,缺乏信息化系统...

医保违规分析——麻醉领域

4、对所有麻醉患者均均开展麻醉风险监测与调控服务,并收取相关费用(麻醉风险监测与调控:指麻醉手术前,由麻醉医师对患者围术期困难气道、心血管不良事件、卒中、谵妄、中重度疼痛、恶心呕吐等不良事件,开展一对一风险监测,并出具监测评定报告和围术期个体化监测、干预、调控措施和方案,以降低不良事件发生率,提升围术期...

甘露醇外渗:护理高手总结6大措施,太好用了

药物外渗是静脉输液治疗中常见的不良事件,目前主要靠护士主动填报,流程过于复杂,容易出现漏报或上报不及时的情况。质管部门可建立药物外渗不良事件信息上报系统,系统采集数据以便于更客观、准确、实时的信息汇总及分析,同时也可实现智能提醒、自动收集及分析数据,以提供护理决策支持。

留置针软管断裂入血,辗转多家三甲 5 年才取出!护士你不得不知的...

6.做好不良事件上报,注明发生时间、事件经过、不良事件级别及主要当事人等。上报至护理部及医务处,组织科室全体护士进行讨论,联系厂家进行医疗器械不良事件鉴定。预防留置针软管断裂的对策1.检查留置针的质量操作前仔细检查留置针的质量、产品的有效期、套管与针管是否黏连、导管边缘是否粗糙、针尖斜面有无倒勾,严禁...

指南共识丨中国生物类似药临床应用循证管理指南(2024)

2.5临床问题:为避免发生用药不良事件,是否应针对不同生物类似药进行相应预处理?推荐意见5:生物类似药可参考参照药进行相应预处理。为预防输液反应的发生,建议所有患者应用利妥昔单抗前进行常规预处理。存在利妥昔单抗、曲妥珠单抗、英夫利西单抗及阿达木单抗相关特殊不良事件高危因素的患者,建议在用药前进行相应预处理...