【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

⑧新诊断的确定或原诊断的修改,并说明诊断依据和鉴别诊断;⑨抢救记录;⑩出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。1.感染未指明部位错误示例主诉:间发皮肤出血点、发热1年。(病史、体格检查略)入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录:患者高热、头昏、乏力...

检验人对慢性淋巴细胞白血病的雷达感应

鉴别诊断:CLL的诊断需满足以下几个条件:1、外周血克隆性B淋巴细胞≥5.0×10^9/L,至少持续三个月(如具有典型CLL免疫表型、形态学特征,时间长短可忽略);或者外周血克隆性B淋巴细胞<5.0×10^9/L,但存在骨髓浸润所致血细胞减少;2、外周血涂片表现为成熟的小淋巴显著增多,胞浆量少,胞核致密,染色质部分聚集,...

睾丸扭转患儿全麻诱导后发生支气管痉挛一例

给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。2)导管阻塞:肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞,如导管扭曲,分泌物黏稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断,但是亦可能只有通过纤维支气管镜才能得以证实。3)肺水肿:肺水肿早期间质液在细支气管...

将医疗大模型训练成病历质控员总共需要几步?丨@攻城狮

出院小结是患者出院后，医生对于患者住院全程的文书记录。出院小结内容通常包含入院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过等内容，属于较长的文书，据统计书写一份高质量出院小结通常需要占用医生6~8分钟时间。与鉴别诊断相似，传统AI技术通过抽取和结构化处理医学文本数据，结合知识图谱和相应模型，根据模板生成出院...

重症肺炎,谁为幕后黑手?——诺卡菌引起肺部感染1例

针对诺卡菌的鉴别诊断,是本病诊断的要点本病例以肺部感染为首发症状,3月18日入院时患者咳痰较前加重,出现发热,体温最高39℃,根据影像学表现,两肺多发感染性病变,考虑结核可能,遂以1、肺部感染,2、肺结核不排除入住我院感染科。完善胸部平扫、结核菌涂片、痰培养及鉴定,为明确病原及为明确肺结核诊断,完善结核分...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

病理反射的检查(www.e993.com)2024年11月6日。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当...

2023心血管频道精彩病例大盘点,从实践中获取经验!

初步诊断:急性非ST抬高型心肌梗死KillipⅡ级。但是之后进一步诊疗中出现如下异常表现:1、急诊冠脉造影并未发现罪犯血管;2、心肌损伤标志物的变化与心肌梗死时典型的心肌酶学特征也不相符。再次询问患者既往史和个人史,发现其2个月前曾到内蒙古、青海、兰州自驾游,结合患者上述异常和发热病史,最终诊断为……...

阿兹夫定治疗肺癌及合并多种基础病的新冠高龄患者疗效与安全性显著

诊断:1、新型冠状病毒肺炎无症状感染者;2、肺癌术后;3、泌尿系结石;4、2型糖尿病;5、冠心病;治疗经过:11月10日(入院第2天)给予连花清瘟胶囊,奥美拉唑注射液抑酸止吐,二氧丙嗪片止咳。白细胞及CRP增高提示细菌感染,给予头孢曲松钠抗感染;离子钾、钠偏低,诊断为低钾血症,低钠血症,补充电解质。排...

急性膀胱炎|急性膀胱炎|膀胱炎|抗生素|感染|-健康界

肾盂肾炎:膀胱炎的类似症状,但通常会出现腰痛、发热、寒战、恶心、呕吐和其他全身症状老年人:除了典型的表现外,他们可能倾向于精神状态改变、嗜睡和全身无力[2]存在强烈的气味和/或浑浊的外观而没有其他症状不足以诊断UTI或开始抗生素治疗。[注19]...

新冠“破局者”阿兹夫定强势来袭|阿兹夫定治疗肺癌及合并多种基础...

诊断:1、新型冠状病毒肺炎无症状感染者;2、肺癌术后;3、泌尿系结石;4、2型糖尿病;5、冠心病;治疗经过:11月10日(入院第2天)给予连花清瘟胶囊,奥美拉唑注射液抑酸止吐,二氧丙嗪片止咳。白细胞及CRP增高提示细菌感染,给予头孢曲松钠抗感染;离子钾、钠偏低,诊断为低钾血症,低钠血症,补充电解质。排...