病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》,医生通常需要书写门(急)诊病历和住院病历。以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳...体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬...5PM...体格检查:神清...评析由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查...

临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀

病历书写记录在医疗护理中十分重要。它不仅是对病人病情的客观记录,更是医疗团队为病人提供精准治疗的重要依据,同时也是对医生的自我保护。关于病历书写规范,你想学习更多?2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,掩盖病历原始记录。回到本事件中,卫健局在调查后做出的认定是医生对病历进行了“补正”,行为属于“未按规定填写病历”,并没有认定医生篡改病历。主观推测一下事件,医生在忙碌的过程中使用模板录入了门诊病历,之所以如此推断就是因为要是能把病历写得这么全,多少都得依靠...

医疗机构如何提升各种「病程记录」病历内涵质量?附缺陷清单!

病历内涵质量要求与病历缺陷清单之「病程记录(15种)」导语:根据《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》(国卫医政发﹝2023﹞12号)要求,“病历内涵质量提升行动”为专项行动之三。如何提升病历内涵质量?此前杏林职苑编写了《病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)实施细则》。为落实该实施细则,杏林...

病历管理出问题,多家医院被罚!

一般来说,首次病历记录必须由注册执业医师书写,医嘱必须由注册执业医师签名,上级医师查房记录必须有上级医师的签名,不能代签、伪造签名,当然也不能“忘记签名”(www.e993.com)2024年12月18日。具体案例:2023年2月2日,四川省市场监督管理局通报,成都市高新区康美婕熹卡医疗美容门诊部未按规定填写病历资料(5份门诊归档病历显示《血凝仪报告单》和...

医生字迹潦草被罚10000元!书写不规范会带来哪些严重后果

《病历书写基本规范》要求:入院记录应在入院后24小时内完成,首次病程记录应在入院后8小时内完成。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为,不符合《病历书写...

病历书写规范修订 完善医患纠纷易发生环节记录

“实习生”可记录日常病程须经治医师签名有关住院病历的书写内容,《规范》要求包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中,对于“现病史”、“既往史”和...

警惕!病历书写中一个意想不到的小错误,可能面临赔偿或撤职

2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤:(1)采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历;(2)病历缺页、缺资料;(3)重抄病历、完善病历。3、病历记录要及时:医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。如首次病程记录须在入院8小时内完成,大病史必须在入院24小时内完成,危重病情告知必须即刻完成,手术及麻醉告知签字必须...

卫生应急知识要点

到达指定医院后,应向接诊医生认真交待伤病员情况,包括口头介绍及转交所有病历资料,交接双方应在病历或记录表格上签字,以示负责。八、突发公共卫生事件的现场调查和处理1、现场调查的概念现场调查是指针对疾病暴发或流行等突发公共卫生事件所开展的流行病学或卫生学调查。现场调查的根本目的是为了尽快查明病因(包括...