日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)
日间手术住院时间短、病种多、周转快,如采用24h内入出院记录,相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录,可能导致患者的就医过程不能全程追溯;如书写完整的住院病历,其中的入院及术前评估记录要求过于复杂,医师的文书记录工作过于繁重,难以满足日间手术高效运转的工作需要。而患者门诊和住院阶段的诊疗数据流转依赖人工,信息...
车接车送、提供餐补、返还现金,多家医院诱导病人住院被查
一是本院职工涉嫌虚假住院。该院37名员工在本院住院161次,平均每名员工住院近5次。其中,前台工作人员杨俊英(33岁)累计10次住院,多次住院病程记录时间和内容完全相同,治疗中现场采集的照片完全一致,该员工住院期间一直在岗工作,领取满勤奖。内科护士长边小艳(28岁)累计13次住院,住院病史前后矛盾,有的记载患...
住院病历应在患者入院后24小时内完成包括病案首页病程记录手术书
出院病历首页休学证明低血糖入院出院单门诊票据支气管肺炎CT影像出院病历首页休学证明低血糖入院出院单门诊票据支气管肺炎CT影像出院病历首页休学证明低血糖入院出院单门诊票据支气管肺炎CT影像出院病历首页休学证明低血糖入院出院单门诊票据支气管肺炎CT影像出院病历首页休学证明低血糖入院出院单门诊票据支气管肺炎CT影像...
临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀
2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4.常见错误分析
医疗机构如何提升各种「病程记录」病历内涵质量?附缺陷清单!
病程记录之十四:医患沟通记录病程记录之十五:出院前病程记录病程记录之一:首次病程记录(一)内涵质量要求1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8h内完成。2.病例特点:将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,重点突出,反映鉴别诊断要点。
在患者过敏性休克后伪造、篡改病历,石家庄栾城人民医院被罚15万元
此外,该院医师在患者过敏性休克后,分别于5月5日20:56、20:58、23:44多次篡改病历资料,将入院记录中“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”,将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”,将“无压痛”改为“有压痛”,将“肛门正常,外生殖器正常”改为“肛门未查,外生殖器未查”,并增加了医师签名(www.e993.com)2024年10月4日。
病历管理出问题,多家医院被罚!
医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应等。具体案例:2022年6月,余杭区卫生健康行政执法队则对一家民营诊所开出了一张15000元的罚单。据悉,现场执法人员发现该诊所无法出示某两名患者的门诊病历等资料。调查后发现该诊所治疗记录存在大面积空白。03...
浅谈|住院病历和门诊病历的解读
一、住院病历和门诊病历是什么?病历是医生记录病人病情和医疗情况的资料,包括住院病历和门(急)诊病历。具体来说,住院病历是患者住院开具的病历,门诊病历是患者在门诊就医时开具的病历。这些记录包括文字、数字、图表、影像等不同形式的信息。住院病历包括:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同...
伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...
3.在纸质病历中伪造时间标注为“5月5日15:00”的病程记录,该记录称“患者诉既往因胰腺炎反复发作,外院行头孢曲松钠抗感染治疗,上述症状可明显减轻,要求更换抗生素,患者及家属(患者妻子及妹妹)多次要求行头孢曲松钠治疗……”4.患者入院后,夜班护士于5月4日20:42完成患者入院护理评估单,5月5日8:00交班后离开...
北青快评|5岁男童被标“已婚”,医疗文书纠错该升级了
儿童的病情发展很快,住院两三天出院是常事。有时候,医生还没有写完入院记录、住院病历、病程记录、上级查房记录等病历内容,出院记录就该登场了。管几张儿科病床,仅病历书写一项,就会让医生疲于应对,在书写病历时偶尔出现一些小错误似乎可以理解。把写错的地方及时更正过来,尽量避免再犯相似的错误,医生就会不断地...