病历最新专家共识发布

1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第九条第一款规定“住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》,医生通常需要书写门(急)诊病历和住院病历。以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

临床上有些指标有统一的划分标准,如咯血,国内一般将24小时内少于100ml称为小量,100-500ml称为中等量,超过500ml称为大量,故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者,只能用容积表示,不可笼统分度(级)。4.“局部”应指明部位错误示例主诉:左乳腺癌,肝转移,术后半年。(病史略)体格检查:...颈软,...

以案释法丨医生书写病历有瑕疵 引发纠纷谁担责?

1.医方术前准备不充分,原告自身“糖尿病”病史5年余,存在感染的风险因素,术前原告白细胞仍高于正常范围。2.医方病历记载不完善,病历手术记录中未描述对原告原股骨头进行测量的数据。经法院审理认为:被告医院的行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”及《医疗纠...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

但目前尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为进一步规范医务人员日间手术病历书写,提高医疗机构的日间手术病历管理水平,国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写本共识,从我国医疗机构日间手术病历书写现状及存在的问题、日间手术病历书写内容及要求、病历管理等方面进行详细阐述,以期为我国各级医疗机构日间手术...

浅析医疗机构在中药处方规范下合法执业的困境与对策

笔者将根据《医疗质量安全核心制度》、《病历书写规范》、《中医病历书写规范》、《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推送医学教育改革与发展的意见》(国办发[2017]63号)等规定,进行对策分析(www.e993.com)2024年11月16日。(一)整合医院资源,完善医院会诊制度,扩大医院中医科职责,建立医院中医药医疗服务中心...

【关注】电子病历评级或将改名!智慧医疗分级评价标准或将到来……

从现场会议介绍来看,新标准修订历程历时一年,从2023年到2024年。具体从2023年4月1日,启动电子病历分级评价标准修订工作,2023年4月2-8日,在广泛征求医院、行业专家建议+历年审核常见问题汇总分析基础上经过26次标准修订会。从大会现场来看,开始对2022年和2023年医院信息化投入做了对比分析,具体如下(数据来自大会现场...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

临床流程的加快，使得病历书写成为了瓶颈。大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生...

黑龙江省代表队荣获2024年全国首届病历书写技能大赛团队一等奖

赛事共分为两大模块，分别是病历书写技能大赛和病历质控知识大赛。其中病历书写技能大赛分为门诊病历、日间病历、住院病历(非手术科室)、住院病历(手术科室)四个赛道；病历质控知识大赛分为临床外科、临床内科、病历质控、病案编码四个赛道。每个赛道进行个人赛和团体赛。个人赛以答题方式，各赛道选出全国前30名选手，...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

患者24h之内进行了2次抢救且抢救成功,抢救次数计为2次,成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常,病情平稳达24h时以上;经过抢救,病情平稳24h以上,再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次,成功1次。