医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
病历书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”12字基本原则,具体应做到以下两点。一、病程记录时限要求1.书写首次病程记录应在患者入院后8h内完成,急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救时间及补记时间。2.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,病危患者每天至少1次...
34岁患者就诊回家后意识不清,当日死亡,家属起诉医院索赔59万
本案中,医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写不规范,未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征。医疗损害鉴定也认定,医方门诊病历材料缺乏生命体征以及必要性的阴性体征记载,不符合《病历书写基本规范》要求,难以体现医院规范性诊疗工作,故此,法院参照鉴定意见,判决医方承担了相应的赔偿责任。同时,医务人员在...
病历书写不合规不等于不真实
刘鑫认为,就病历书写合规性而言,行政管理和质量控制的规范要求与司法审判中证据真实性的规范要求不同。在司法审判和过错鉴定中,不宜以行政规范代替证据规则。同时,在行政执法中,也不宜简单以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》代替《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“(四)未按规定填写、保管病历...
病历、病案首页、医保结算清单三者的要求|住院病案|病案|医保|...
一、病历书写要求1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、...
案例| 医保结算清单“主要诊断”选择的23个原则
原则1:主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。1.释义病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由,无论清单定义还是病案定义,均表明主要诊断选择,一般要选择本次住院所治疗的主要问题。2.举例说明疼痛科主要目的不是治疗原发病,而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断,...
多名医护参与篡改病历,医院被罚15万元
《规范》第二章对电子病历的基本要求做出了明确,其中要求,医疗机构应用电子病历应当具备五个基本条件,其中之一就是“具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力”(www.e993.com)2024年9月28日。还规定,电子病历系统应当采用权威可靠时间源。这两条规定是什么意思呢?就是说对于电子病历修改,是什么时候修改了,修改了什么内容是可追溯到的。
要闻| 交大一附院一周新闻回顾
为做好此次常态化实习医生病历书写评比活动,教学部李雁部长带队,会同教学管理办公室李敏、孙怡华两位老师深入临床教学一线,督导检查了妇产科、儿科、心血管内科、肝胆外科的实习医生病历书写评比活动开展情况。各科室均高度重视此项工作,按要求开展了科级实习医生病历书写评比活动,并为获奖实习医生颁发了荣誉奖状。同时,各...
求解规培制度之困
2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
1、对所管的患者每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实...
行风建设_巢湖市妇幼保健计划生育服务中心
(一)泄露患者隐私或者个人信息;(二)出具虚假医学证明文件,或者未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件;(三)隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料;……(五)利用职务之便,索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益,或者违反诊疗规范,对患者实施不必要的...