山东省第一康复医院召开2024年上半年护理不良事件分析会

会上,14位科室护士长针对第二季度27例不良事件进行回顾分析,采用鱼骨图、思维导图、头脑风暴等方式对不良事件发生的原因,从人、机、料、法、环等方面进行了深度剖析,提出整改措施,务求“吃一堑、长一智”。随后,后备护士长王玉燕运用科学的质量管理工具对第二季度不良事件、上半年护理不良事件做了总结对比分析,并针...

护理不良事件分析用好“鱼骨图”,一条鱼给你解决所有问题!

A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系)B、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么……”来写)C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善……”来写)制作步骤制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。1、分析问题原因/结构A、针对问题...

护士“换错液体”为何频发?|输液|护士长|用药安全|高龄老人_网易...

事件还原:(3级事件)原因分析鱼骨图展示问题一:用药安全风险意识薄弱问题二:监管不到位对策制定制定措施问题一:用药安全风险意识薄弱1、进行护理用药安全管理制度培训、护理人员熟记于心,人人通过。2、关注重点环节,严格落实查对制度3、从配药、换药、到输液整个环节进行双核查4、护士长进行随机检查,考核...

相比单一不良事件讨论分析,护士长的这种方法值得提倡

该外渗药物渗透压约750mOsm/L,为高渗液体,虽然用法可周围静脉输注,但综合其他原因,本次外渗最关键的因素应该是护士静脉通道位置的选择和对高渗药物是否安全输注的重视度问题(鱼骨图如下)。护士角色交叉体验出现不良事件后,当事护士往往会存在挫败感和愧疚感,心理上或多或少会有难以言表的压力。护士长在表扬当事...

质量管理工具之鱼骨图 | 为诊疗流程“挑刺”

不良事件分析在医疗领域,鱼骨图常被应用于分析医疗机构的不良事件产生的原因。健康界检索知网文献发现,鱼骨图因其可以将造成不良事件的因素从几个方面层层分析,找出原因和对应策略,并有助于制定针对性措施,优化流程,因此常被应用于护理、药品不良事件分析管理。

讲座笔记:全面质量管理——根因分析

近端原因指造成事件中较明显、较直接或较易联想到(最接近)的原因(www.e993.com)2024年11月16日。①找出近端原因方法:画出时间线及流程图确认事件发生的先后顺序,以更细节具体的方式叙述事情的发生始末,列出可能造成事件的程序,比对执行过程是否符合相关规范及标准流程。列出事件的直接原因,可分类分析(参考鱼骨图分析法)。

护理不良事件不会分析?这篇你想要的都在这里!

上报不良事件;召开全体护士大会,分析不良事件发生的原因,制定持续改进措施;为什么会发生患者跌倒?原因可以从四个方面进行分析:患者因素疾病因素血压不稳定心功能不全骨质疏松十年前骨折史高龄风险意识差依从性差(职业)怕麻烦人心理护士因素...

应用五个工具 提升医院管理“质量”!

针对已经发生的医疗不良事件,以及对于未来可能发生的医疗事故有针对性的避免,医院可以使用“根本原因分析”和“失败模式和影响分析”。为更好应对医疗不良事件的发生,医院更可以辅之以不良事件管控平台,多家国家二三级医院引入科进软件的医疗安全不良事件管控平台,具备上述提及的鱼骨图、FMEA、根因分析法、HVA和PDCA等...

钦州市卫生健康委员会关于印发《钦州市2021年提高急性ST段抬高型...

可通过鱼骨图等方法扩展问题发现的广度,通过组员要素评分法聚焦关键问题,确定问题严重性。3.明确重点。通过上述现状调查和原因分析明确改进要点,通过组员要因评分等方法确定关键改进措施,针对发生率高、危害性大的并发症提出专项防治策略。4.确立目标。根据改进重点并评估机构资源和能力,确定阴道分娩总体和重点...