山东省第一康复医院召开2024年上半年护理不良事件分析会

会上,14位科室护士长针对第二季度27例不良事件进行回顾分析,采用鱼骨图、思维导图、头脑风暴等方式对不良事件发生的原因,从人、机、料、法、环等方面进行了深度剖析,提出整改措施,务求“吃一堑、长一智”。随后,后备护士长王玉燕运用科学的质量管理工具对第二季度不良事件、上半年护理不良事件做了总结对比分析,并针...

护理不良事件分析用好“鱼骨图”,一条鱼给你解决所有问题!

A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系)B、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么……”来写)C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善……”来写)制作步骤制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。1、分析问题原因/结构A、针对问题...

相比单一不良事件讨论分析,护士长的这种方法值得提倡

该外渗药物渗透压约750mOsm/L,为高渗液体,虽然用法可周围静脉输注,但综合其他原因,本次外渗最关键的因素应该是护士静脉通道位置的选择和对高渗药物是否安全输注的重视度问题(鱼骨图如下)。护士角色交叉体验出现不良事件后,当事护士往往会存在挫败感和愧疚感,心理上或多或少会有难以言表的压力。护士长在表扬当事...

质量管理工具之鱼骨图 | 为诊疗流程“挑刺”

不良事件分析在医疗领域,鱼骨图常被应用于分析医疗机构的不良事件产生的原因。健康界检索知网文献发现,鱼骨图因其可以将造成不良事件的因素从几个方面层层分析,找出原因和对应策略,并有助于制定针对性措施,优化流程,因此常被应用于护理、药品不良事件分析管理。改善医疗服务自2015年《进一步改善医疗服务行动计划》实施...

如何规避护理不安全事件?这家医院的做法是……

护士长李红莉依据RCA根因分析步骤从事件发生过程、近端原因分析、根本原因确认、开展改善行动四个阶段展示了不良事件分析过程,运用了IDT决策树评估、SAC评估、时间序列图、鱼骨图、柏拉图等质量管理工具,分析过程科学严谨。整改措施的落实是规避再次发生此类不良事件的有效举措。针对该不良事件,护理团队基于循证的基础落实...

“品管圈”连续3年拿下重量级大奖,看看这个护理部是怎么做的~

图2录制互联网网课图3开展知识竞赛及线下培训常见问题三:解析不够深入解析是品管圈十大步骤中非常重要的一步,解析到位、找出了真因,后面的步骤则会事半功倍;若解析不够深入、没有找到真因,则会造成后面的对策无效,无法彻底解决问题(www.e993.com)2024年11月16日。在这一步骤中常应用特性要因图(鱼骨图)、系统图等手法来协助解析。常...

应用五个工具 提升医院管理“质量”!

为更好应对医疗不良事件的发生,医院更可以辅之以不良事件管控平台,多家国家二三级医院引入科进软件的医疗安全不良事件管控平台,具备上述提及的鱼骨图、FMEA、根因分析法、HVA和PDCA等分析工具,不同程度地解决了当前业态和规范下医疗安全(不良)事件频发的问题,从而提升了医院的管理水平、优化了管理质量。

如何规避护理不安全事件?上海徐汇这家医院的做法很科学

护士长李红莉依据RCA根因分析步骤从事件发生过程、近端原因分析、根本原因确认、开展改善行动四个阶段展示了不良事件分析过程,运用了IDT决策树评估、SAC评估、时间序列图、鱼骨图、柏拉图等质量管理工具,分析过程科学严谨。整改措施的落实是规避再次发生此类不良事件的有效举措。针对该不良事件,护理团队基于循证的基础落实...

钦州市卫生健康委员会关于印发《钦州市2021年提高急性ST段抬高型...

《钦州市提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率工作方案》《钦州市提高静脉血栓栓塞症规范预防率工作方案》《钦州市提高医疗质量安全不良事件报告率工作方案》《钦州市降低住院患者静脉输液使用率工作方案》《钦州市降低血管内导管相关血流感染发生率工作方案》《钦州市降低阴道分娩并发症发生率工作方案》共9份工作方案,...